2) Слабость родовой деятельности (гипоактивность матки):
а) первичная,
б) вторичная,
в) слабость потуг (первичная, вторичная);
3) Чрезмерно сильная деятельность (гиперактивность матки);
4) Дискоординированная родовая деятельность:
а) дискоординация,
б) гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент),
в) циркулярная дистоция (контракционное кольцо),
г) судорожные схватки (тетания матки).
Этиология:
I. Причины общего характера:
- инфантилизм, нервно-психическое напряжение, отрицательные
эмоции, негативное отношение к родам, страх перед ними,
боязнь неблагополучного исхода, общее истощение;
II. Функциональные изменения матки:
- недостаточное накопление эстрогенов, окситоцина, биологически активных веществ (ацетилхолина, простагландинов, серотонина, катехоламинов, кининов);
- избыточное содержание прогестерона, хорионического гонадотропина и других веществ, тормозящих сократительную функцию матки;
- недостаточный синтез в миометрии донаторов энергии, электролитов, микроэлементов;
- нарушение синтеза ДНК и РНК, актомиозина;
- окислительно-восстановительные нарушения в миометрии (гипоксия и ацидоз);
- нарушения нейрогуморальной регуляции миометрия из-за изменений функциональной активности ЦНС, ее гипоталамо-гипофизарной области, а также многообразных вегетативных и эндокринных расстройств;
- перерастяжение миометрия при многоводии, многоплодии, крупном плоде.
III. Органические изменения матки:
- недоразвитие матки и ее пороки (седловидная, с перегородкой);
- рубцы после кесарева сечения, миомэктомии;
- дегенеративные процессы после воспалительных заболеваний, абортов и других внутриматочных инструментальных вмешательств.
- опухоли (миома матки).
IV. Патология плода и плаценты:
- пороки развития нервной системы, гипоплазия и аплазия
надпочечников плода, его гипотрофия, инфицирование,
перезрелый плод;
- предлежание плаценты, фетоплацентарная недостаточность.
V. Механические препятствия
для продвижения плода и реже для раскрытия шейки матки:
- узкий таз, опухоли малого таза;
- неправильное положение плода, неправильное предлежание
(вставление) головки, крупный плод;
- врожденная или приобретенная анатомическая ригидность
шейки матки.
VI. Ятрогенные факторы:
- необоснованное (чрезмерное) применение родостимулирующих
токолитических, спазмолитических, анальгезирующих средств;
- несвоевременное вскрытие плодного пузыря;
- грубые исследования и манипуляции.
1. Пациентки с хроническими, часто рецидивирующими заболеваниями (особенно в пубертатном периоде).
2. Беременные с нарушениями жирового обмена (особенно при ожирении III-IV степени), гипофункцией щитовидной железы и коры надпочечников, гипоталамическим синдромом.
3. Женщины с общим и генитальным инфантилизмом, поздним менархе, нарушениями менструального цикла, бесплодием.
4. Пациентки, перенесшие неоднократные аборты, воспалительные заболевания и операции на половых органах, большое количество родов или патологические роды.
5. Женщины с осложненным течением данной беременности (угроза прерывания, гестозы, многоплодие, многоводие, хроническая ФПН и неудовлетворительное состояние плода).
6. Пациентки с донным расположением плаценты, либо ее предлежанием.
7. Первородящие в возрасте до 18 и старше 30 лет.
8. Роженицы, имеющие ту или иную степень диспропорции размеров таза и плода (анатомически или клинически узкий таз)
9. Беременные, у которых при доношенном сроке отсутствует
биологическая готовность к родам (“незрелая” шейка матки,
отрицательный окситоциновый тест и др.)
Патологический прелиминарный период (ППП):
Он характеризуется наличием нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности (дискоординированных) схваткообразных болей внизу живота и, главным образом, в области крестца и поясницы. Подобные подготовительные сокращения матки возникают не только ночью, но и днем. Они нерегулярны и долгое время не переходят в родовую деятельность.
Продолжительность ППП более 6 часов и может достигать от 24 до 240 часов, лишая женщину сна и покоя. Нарушается ее психоэмоциональное состояние, она становится, раздражитель-ной, плаксивой, боится родов, не уверена в благополучном их исходе.
Матка имеет вытянутую в длину форму овоида. Возбудимость и тонус ее обычно повышены, особенно в области нижнего сегмента. Должное развертывание нижнего сегмента из надвлагалищной части шейки отсутствует.
Предлежащая часть плода вследствие спазма циркуляционных мышц располагается высоко, головка не прижимается ко входу в малый таз даже при отсутствии какой-либо диспропорции между ее размерами и тазом женщины. Из-за гипертонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруднены. Появляются признаки внутриутробного страдания плода.
При влагалищном исследовании отмечается повышенный тонус мышц тазового дна, сужение влагалища, никаких структурных изменений шейки матки типа “созревания” не происходит. Шейка остается длинной, эксцентрично расположенной, плотной, наружный и внутренний зев закрыты. Иногда она имеет форму перевернутой воронки, внутренний зев определяется в виде плотного валика, плодный пузырь часто плоский.
При гистерографии регистрируются схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами. Нарушен “тройной нисходящий градиент”, то есть схватки дискоординированные. Преобладают малые сокращения, большие - малочисленны, с крутым подъемом и спадом, имеют зубчатую, двугорбую или трапециевидную форму.
При цитологическом исследовании влагалищного мазка выявляется I и II цитотип: “незадолго до родов” и “поздний срок беременности”, что свидетельствует о недостаточной эстрогенной насыщенности организма.
ППП относится к числу частых, но недостаточно изученных осложнений. Недооценка его, отсутствие корригирующей терапии, часто способствует до родов излитию околоплодных вод и развитию в 20-60% случаев выраженных форм дискоординации (реже - слабости родовой деятельности), требующих применения значительного арсенала медицинских средств, а порою и неподдающихся коррекции.
ППП требует комплексного лечения, направленного на достижение следующих целей:
· Нормализацию корково-подкорковых и нейроэндокринных
нарушений.
· Нормализацию сократительной функции матки и создание
биологической готовности организма беременной к родам.
Для этого выбор средств осуществляется индивидуально, с учетом психосоматического статуса пациентки, ее эмоциональной лабильности, времени появления ППП, степени усталости, состояния родовых путей и плода.
При утомлении и повышенной раздражительности пациентке показан медикаментозный сон-отдых. После премедикации (1% промедол 2 мл в/м, 2,5% пипольфен 2 мл в/м, 2 мл седуксен в/м и 0,1% атропин 0,5 мл п/к) внутривенно вводится 10-20 мл 20% раствора нартия оксибутирата (ГОМК). Сон наступает через 5-10 минут и длится 1-3 часа. После пробуждения родовая деятельность может нормализоваться.
Для лечения ППП проводятся также центральная электроанальгезия, сеансы иглорефлексотерапии и назначение седативных препаратов (настойки пустырника, корня валерианы, сборы успокоительных трав).
В зависимости от степени неготовности шейки матки назначают:
- эстрогены 60 000 МЕ в/м (2% синестрол, 2% эстрадиол-
дипропионат, 0,1% фолликулин) с витамином С (5 мл 5 %) и
витамином В6 (1 мл 1 % раствора);
- спазмолитики (2% но-шпа или папаверин 2-4 мл, баралгин 5 мл
в/в или в/м);
- анальгетики (2%промедол 1-2 мл, 2% анальгин 2-4 мл, 1-2 мл
трамала; в/в, в/м)
Для срочной подготовки шейки матки к родам используют простагландины группы Е2 (простенон, динопростон, препедил-гель), которые вводят в шеечный канал или задний свод влагалища.
Препараты, оказывающие сильное сокращающее действие (окситоцин, питуитрин, простагландины F2α, серотонин) при ППП или любом виде дискоординации сократительной активности матки применять не следует из-за высокой опасности усиления спастического сокращения не только циркулярно-расположенных запирательных мышц, но и вовлечения в процесс таких же волокон тела, трубных углов и влагалища. В таких случаях тяжесть нарушений многократно возрастает.
Для лечения ППП используют токолиз, который эффективно снимает спастические сокращения всех слоев и пластов миометрия, понижает базальный тонус и возбудимость матки, прекращает на некоторое время всякую сократительную активность.
К токолитическим (или β-адреномиметическим) средствам относятся партусистен, гинипрал, препар, ютопар, изадрин, ритодрин, бриканил и др. 1 ампулу (лечебная доза) препарата разводят в 500 мл 0,9 % изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно медленно (6-12 кап/мин) до получения клинического эффекта.
Лечебные мероприятия ППП можно повторить через 12 ч. Затем повторно оценивается акушерская ситуация, обращается особое внимание на изменения шейки матки (“зрелая”, “недостаточно зрелая”, “незрелая”).
Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 2-3 дней.
Адекватная терапия ППП, как правило, способствует развитию родовой деятельности. Однако у каждой третьей беременной отмечается дискоординация схваток, у каждой пятой в родах наблюдается слабость родовых сил (первичная или вторичная).
Неэффективность лечения ППП у рожениц с доношенной беременностью, с “незрелой” шейкой матки, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, у первородящих старше 30 лет, у беременных с экстрагенитальной патологией, гестозом, крупным плодом, тазовым предлежанием плода или признаками гипоксии плода служат показанием для окончания беременности операцией кесарева сечения.