б) Краевое (placentapraeviamarginalis) - нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки.
Кроме того, может наблюдаться низкая плацентация. Это состояние, когда нижний край плаценты находится от внутреннего зева на расстоянии менее 2 см в сроки до 16 недель гестации, менее 3 см - в 17 - 24 недели, менее 4 см - в 25- 28 недель и менее 6-7см - после 28 недель беременности и до родов.
Классификация предлежащей плаценты в определенной степени условна. Это в значительной мере зависит от величины раскрытия шейки матки в момент исследования. Так, например, низкое расположение плаценты при 2 см открытия может стать частичным - при 8 см открытия. И, наоборот, полное предлежание плаценты в начале родов может стать частичным при 4 см открытия.
Среди акушеров принято окончательно определять вид предлежания плаценты при раскрытии маточного зева на 4 см.
Этиология:
Большое значение в развитии данной патологии принадлежит маточному фактору. Это дистрофические, воспалительные, рубцовые изменения в эндометрии после воспалительных заболеваний, абортов, кесарева сечения и других операций. Поэтому предлежание плаценты встречается наиболее часто у пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (ОАГА), а также при пороках развития матки, миоме, гипотрофии эндометрия при генитальном инфантилизме, застойных явлениях в малом тазе при экстрагенитальной патологии (сердечно-сосудистой системы, печени, почек).
Определенную роль играет и плодовый фактор. При неполноценности оплодотворенного яйца, при нарушенной нидационной функции трофобласта, отмечается запоздалое появление ферментативных процессов. В результате этого плодное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки, а имплантация происходит после того, как оно спускается в нижний отдел матки. Подобный механизм наиболее часто встречается при искусственной инсеминации, экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона.
Клиника:
Ведущий клинический симптом - кровотечение из половых путей. Оно возникает во время растяжения или сокращения нижнего сегмента, так как плацента не обладает этой же способностью. Материнская поверхность плаценты отстает от плацентарной площадки, вскрываются пазухи межворсинчатых пространств, и возникает кровотечение.
Оно имеет свои особенности: начинается внезапно, без всякого видимого повода, часто ночью во время сна; протекает без болевых ощущений; кровь вытекающая из половых путей яркого цвета; кровотечение может прекратиться вследствие тромбоза сосудов, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Чем ниже расположена плацента, тем раньше возникает кровотечение.
Кровотечение при полном предлежании особенно опасно для пациентки. Даже если его не было во время беременности, то с началом родовой деятельности, с первыми схватками, оно становится сразу очень обильным.
При частичном предлежании плаценты кровотечение чаще отмечается в самом начале беременности, а также оно возобновляется в начале I периода родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка: чем больше предлежит плацента, тем раньше и сильнее кровотечение.
При низком прикреплении плаценты (самая благоприятная ситуация из всех видов патологического прикрепления плаценты) кровотечение может появиться в конце периода раскрытия и по силе значительно меньше. Иногда низкая плацентация распознается только при осмотре родившегося последа (разрыв оболочек находится рядом с краем плаценты).
Угроза прерывания беременности - второй характерный клинический симптом. Угрожающий аборт может быть фоном, на котором формируется предлежание плаценты, и наоборот, предлежание ветвистого хориона способствует угрозе прерывания.
Из-за повторных кровотечений у пациенток диагностируется анемия. Перед родами у них в сравнении со здоровыми беременными уменьшены объем циркулирующей крови, объем плазмы и эритроцитарный объем.
У каждой третьей беременной отмечается гипотензивный синдром.
Даже при отсутствии кровотечений предлежание плаценты ухудшает развитие плода. Часто наблюдаются гипотрофия, гипоксия или их сочетание.
У данной категории женщин послеродовый период часто осложняется гипотоническим кровотечением. Оно вызвано атонией нижнего сегмента матки и повреждением обширной сосудистой сети. Артериальная гипотония, Fe-дефицитная анемия, снижение ОЦК и кровотечение нередко приводят к геморрагическому шоку.
Диагностика:
Как правило, не представляет особых сложностей. Следует принимать во внимание отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, характерные жалобы пациентки на повторные кровотечения во время беременности, и их последствия.
При наружном акушерском исследовании определяется косое или поперечное положение плода, высокое стояние предлежащей части. Последняя при пальпации ощущается менее четко, как бы через губчатую ткань. Головку можно принять за тазовый конец.
Влагалищное исследование проводится в условиях операционной, бережно, без форсирования, так как имеется реальная опасность возникновения профузного кровотечения. Осмотр влагалища и шейки матки выполняется теплыми гинекологическими зеркалами для исключения травмы, эрозии шейки матки, полипа цервикального канала, варикозного расширения вен влагалища с разрывом узла, злокачественной опухоли. Кровянистые выделения из цервикального канала почти всегда связаны с предлежанием плаценты.
При внутреннем исследовании через своды определяется тестоватость или пастозность сводов, при проходимости цервикального канала - плацентарная ткань перекрывает его полностью или частично. В случае низкой плацентации ощущается шероховатость оболочек, так как ворсинки гладкого хориона вблизи плаценты не атрофируются, а остаются в виде мелких сосочков.
Наиболее информативным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ). Это объективный и абсолютно безопасный метод, который позволяет получить точное представление о локализации, структуре, толщине и “миграции” плаценты.
Именно с развитием эхографии предлежание плаценты начали изучать с новых позиций, была доказана возможность ее “миграции”. Установлено, что частота предлежания во II триместре беременности в 8-10 раз выше, чем к началу родов, т.е. предлежащая плацента постепенно перемещается от шейки вверх к телу матки. За время беременности она может сместиться на 3-9 см.
Механизм “миграции” плаценты до конца не изучен. С одной стороны, это обусловлено морфо-функциональной перестройкой миометрия (особенно архитектоники нижнего сегмента) в процессе беременности, с другой стороны - особенностями строения и функции плаценты, которая с целью компенсации потребностей плода “растет” из менее обеспеченной кровотоком части матки к более васкуляризованной, в результате чего наблюдается атрофия и резорбция ворсин в нижних частях и активное развитие их в верхней части плаценты.
Продолжается “миграция” до 36 недель гестации, причем, этот процесс идет активнее, если плацента расположена на передней стенке, нежели на задней. Это связано с более ранней и более выраженной структурной перестройкой передней стенки и более благоприятным кровоснабжением задней стенки.
УЗИ вытеснило ранее применявшиеся непрямые методы диагностики - цистографию, ангиографию, использование радиоизотопов.
Лечебно-профилактические мероприятия в I триместре:
Если аномалия расположения плаценты диагностирована у беременной с ОАГА (эрозия шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность, воспалительные заболевания, опухоли, самопроизвольные выкидыши, осложненные роды, операции на матке) ее необходимо направить в стационар.
Здесь проводится комплексное обследование, включающее оценку функции плаценты (уровень прогестерона, эстриола, плацентарного лактогена, щелочной фосфатазы) и лечебные мероприятия, направленные на пролонгирование беременности и профилактику фетоплацентарной недостаточности.
При предлежании ветристого хориона Любимова А.И. в 8-12 недель беременности рекомендует накладывать на шейку матки двойной лавсановый шов с перекрестом лигатур у внутреннего зева. Циркулярное обшивание шейки матки по Садаускасу В.М. возможно после 10 недель в любом сроке гестации. Действие шва обеспечивает “затвор” в области внутреннего зева, прекращение кровотечения и более быстрое последующее смещение плаценты вверх.
Пациентки с предлежанием плаценты без ОАГА и неимеющие других факторов риска, ведутся амбулаторно. Они посещают женскую консультацию 1 раз в 2 недели, соблюдают правильный режим труда и отдыха. Физические нагрузки для них строго дозированы, исключаются резкие движения, поднятие тяжестей, длительная ходьба, запрещается половая жизнь.
С целью своевременной диагностики угрозы прерывания беременности измеряется базальная температура (неустойчивая, снижение ее ниже 37°С свидетельствует о неблагополучии). Для предупреждения стрессовой реакции назначается настойка валерианы или пустырника, для профилактики выкидыша - спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин), витамин E.
При появлении у беременной тяжести внизу живота или пояснице, а также кровянистых выделений из половых путей, показана госпитализация.
Лечебно-профилактические мероприятия во II триместре:
Включают в себя повторное УЗИ, во время которого оценивается состояние плаценты, темпы ее “миграции”, проводится фетометрия, диагностируется состояние миометрия.
Объективный контроль сократительной функции матки осуществляется при наружней гистерографии. Сердечная деятельность плода оценивается с помощью кардиотахографии. Повторно исследуется гормональная функция плаценты. С помощью зеркал выполняется бережный осмотр шейки матки. Проводится бактериологическое исследование влагалищной флоры.