Выраженность рефлекторных реакций, лежащих в основе родов, зависит от тонуса различных отделов вегетативной нервной системы, иннервирующих матку.
Все части матки (тело, нижний сегмент) имеют двойную вегетативную иннервацию:
· симпатическая (адренергическая) иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках тела матки наружного и срединного слоя миометрия;
· парасимпатическая (холинергическая) иннервация представ-лена, главным образом, в циркулярно и спиралеобразно расположенных мышцах, находящихся преимущественно в нижнем сегменте и шейке матки.
В результате изменений, происходящих в нервной и гуморальной регуляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации:
1) под влиянием медиаторов симпатической нервной системы (норадреналина и адреналина) происходит сокращение продольно расположенных мышц тела матки при одновременном расслаблении циркулярно расположенных пучков нижнего сегмента;
2) ответом на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение большого количества норадреналина является возбуждение центра парасимпатической нервной системы;
3) под действием медиатора парасимпатической нервной системы (ацетилхолина) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных;
4) по достижении максимального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных;
5) после сокращения матки наступает период полного ее расслабления, когда происходит восстановительный синтез сократительных белков миометрия.
Замыкает круг индукторов родовой деятельности серотонин, кинины, ферменты пентозо-фосфатного цикла катаболизма углеводов, витамины группы В и С, ионы кальция, то есть вещества-посредники, через систему которых гормоны воздействуют на биоэлектрический и пластический процессы в миометрии.
Таким образом, только комплекс нервных, нейрогуморальных, эндокринных изменений, происходящих перед родами в организме женщины и ее репродуктивной системе, определяет качественный переход от доминанты беременности к родовой доминанте, которая знаменует наступление и правильное течение родов.
КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Формирование родовой доминанты завершается в течение последних 2-3 недель гестации, что позволяет выделить так называемый подготовительный период - “предвестники родов”.
О приближении родов говорят следующие признаки:
· Дно матки опускается на несколько сантиметров из-за уменьшения количества околоплодных вод (их объем составляет примерно 1000 мл), прекращается стеснение диафрагмы, женщина отмечает облегчение дыхания
· Предлежащая часть плода опускается, что обусловлено формированием нижнего сегмента, и плотно фиксируется во входе в таз. Двигательная активность его снижается.
· Центр тяжести перемещается кпереди, в связи с чем плечи и голова беременной отводятся назад (“гордая поступь”).
· Выпячивается пупок.
· Учащается мочеиспускание.
· Снижается масса беременной на 1-2 кг из-за усиления окислительно-восстановительных процессов в организме и повышенного выведения воды.
· Появляются густые слизистые выделения из половых путей в результате выталкивания слизистой пробки из шеечного канала, а также увеличения секреции влагалища.
Подготовительный период в свою очередь переходит в прелиминарный, который характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по интенсивности частоте и длительности сокращений матки, принимающих перед родами характер тянущих болей внизу живота и поясничной области. Данные сокращения матки улучшают ее кровообращение и наряду с процессами гипертрофии и гиперплазии миометрия, формируют нижний сегмент и способствуют созреванию шейки матки.
“Зрелая” шейка расположена по оси таза, размягчена, укорочена, цервикальный канал пропускает 1-2 пальца. Последующее ее укорочение и сглаживание происходит во время родов.
Продолжительность нормального прелиминарного периода составляет 6 часов. Ритм сна и бодрствования при этом не нарушен. Наблюдается постепенное усиление и учащение прелиминарных болей и переход их в прогрессирующие родовые схватки. Вторым признаком начала родов является постепенное сглаживание шейки матки. С момента начала и до окончания родов женщина называется роженицей.
Роды (partus) физиологические - процесс изгнания плода и элементов плодного яйца (плаценты, оболочек, пуповины) из матки после достижения плодом жизнеспособности под действием изгоняющих сил.
Если плод извлекается путем кесарева сечения, с помощью акушерских щипцов или других родоразрешающих операций – роды называются оперативными.
При современном уровне перинатальных технологий, позволяющих осуществлять интенсивную терапию новорожденных с экстремально низкой массой, жизнеспособным может быть плод, масса которого 500 г и более, а срок гестации - 22 недели и более (ВОЗ). К этому минимальному сроку у плода сформированы высшие структуры ЦНС в коре головного мозга, способные взять на себя координирующие и регулирующие функции всего организма. До срока 22 недель гестации плод не может существовать вне организма матери из-за отсутствия неокортекса.
Преждевременными (partuspraematurus) называются роды, произошедшие до 37 недель беременности. Новорожденные при этом имеют массу ниже 2500г, длину менее 45 см и характерные признаки недоношенности и незрелости.
В органах ЗАГС подлежат регистрации:
· родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более, длиной 35 см и более; или сроком беременности 28 недель и более, включая новорожденных массой менее 1000 г - при многоплодных родах.
· все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999г, также подлежат регистрации, если они прожили более 168 часов (7 суток) после рождения.
Своевременные роды (partusmaturusnormalis) наступают при сроке беременности 38-40 недель. Средняя масса доношенного плода при этом составляет 3400 +/- 200 г, длина 50-51см.
Запоздалые (partusseretinus) - роды после 40 недель, которые завершаются рождением ребенка с признаками перезрелости (синдром Беллентайна - Рунге) и жизнь его находится в опасности (fetal distress).
В случае рождения доношенного плода в 41 и более недель говорят о физиологически пролонгированной беременности.
В современных условиях ведение родов подчинено принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода в целях снижения материнской и перинатальной патологии.
Качество прогнозирования родов находится в прямой зависимости от способностей врача акушера к ассоциативному мышлению. Выявленная акушерская и соматическая патология должна немедленно сопоставляться с самыми тяжелыми и наиболее частыми ее осложнениями. Врач акушер должен ответить на главные вопросы: Кто рожает? Где рожает? Как рожает?
Различают 3 степени риска предстоящих родов:
1 степень (наименьшая):
· Роды у повторнородящих, имеющих в анамнезе до 3-х родов с неосложненным течением предыдущих беременностей.
· Первобеременные без акушерской патологии и экстрагенитальных осложнений с нормальными данными акушерской антропометрии.
· Первородящие с одним неосложненным абортом в анамнезе.
2 степень (средняя):
· Беременные старше 30 лет, с анатомически узким тазом, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительными заболеваниями, повторными абортами, операциями на матке, привычным невынашиванием, осложненными родами, перинатальной смертностью и травматизмом).
· Беременные с экстрагенитальными заболеваниями: сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации, нетяжелой формой сахарного диабета, заболеваниями почек, крови, анемией и др.
· Пациентки с осложненным течением беременности: с угрозой прерывания, замершей беременностью, гестозом, инфицированием, крупным или мертвым плодом, с неправильным положением плода, предлежанием плаценты.
3 степень (тяжелая):
· Беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями: сердечной недостаточностью, ревматическим и септическим эндокардитом, легочной гипертензией, гипертонической болезнью 2-3 ст., обострением системных заболеваний соединительной ткани, крови.
· Пациентки с тяжелым течением осложнений: тяжелым гестозом, отслойкой плаценты, шоком в родах (болевым, геморрагическим, бактериальным), эмболией околоплод-ными водами.
Разнообразие типов акушерских стационаров в нашей стране предусматривает их дифференцированное использование.
В зависимости от степени риска предстоящих родов выделяют акушерские стационары 3 уровней:
I уровень:
Родильное отделение участковой больницы, сельской роддом.
II уровень:
Родильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом.
III уровень:
Акушерское отделение областной, многопрофильной больницы,
специализированный родильный дом, перинатальный центр.
Во многих странах роды проводятся дома. Роды на дому - это явление социально-экономическое, а не медицинское.
В одних случаях это происходит из-за отсутствия материальной возможности оплаты медицинских услуг, из-за отдаленности от медицинского стационара или по религиозным мотивам.
В других случаях, при экономической возможности оплаты медицинской помощи на дому и создания условий, приближающихся к стационарным, это происходит из-за желания женщины рожать в привычной домашней обстановке в присутствии членов семьи, что способствует нормальному течению родов.
Так в Нидерландах более 30% беременных рожают дома с хорошими результатами, и в стране имеется официальная система ведения родов на дому.
В Российской Федерации подобный опыт лишь накапливается, подавляющее большинство женщин рожает в акушерских стационарах.