Роды ведет врач или даже бригада врачей (акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, неонатолог, по показаниям присутствуют другие специалисты).
Акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит первичную обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при повреждении врач.
Современное акушерство - хирургическая специальность. В нашей стране 11-15% родов проводятся путем операции кесарева сечения. Как и во всем мире имеется тенденция к увеличению его частоты.
Операции производятся не по желанию женщины, так как это небезопасно, а только по медицинским показаниям - абсолютным или относительным, как со стороны матери, так и со стороны плода.
Если же предстоят роды через естественные родовые пути, нужно ли их “вести”? На этот вопрос можно ответить только утвердительно, так как каждые роды таят в себе потенциальную угрозу и для женщины, и для ребенка, и требуют предупреждения осложнений. Кроме того, нормальные роды в любой момент могут принять патологический характер.
Концепция ведения родов включает в себя понятие бережного ведения родов. Современное акушерство стремится обеспечить рождение не только живого, но главное - здорового ребенка, без гипоксически-ишемических повреждений и родовой травмы.
В течение родового акта выделяют 3 периода:
· I - период раскрытия шейки матки. Начинается с появления регулярных маточных сокращений и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Это самый продолжительный период. У первородящих он длится в среднем 10-11 часов, у повторнородящих - 6-7 часов.
· II - период изгнания плода. Это время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. При первых родах на это уходит 1-2 часа, при повторных - от 10 минут до 1 часа.
· III - последовый: период от рождения плода до рождения последа. Отслойка плаценты и оболочек от маточной стенки и рождение последа занимает от 5 до 30 минут.
Каждый период родов требует специального интенсивного наблюдения и выполнения ряда рекомендаций.
О рациональном положении в родах:
В I периоде родов при целом плодном пузыре, головке плода, фиксированной ко входу в таз и отсутствии противопоказаний, наиболее оправданным является активное поведение роженицы. Это уменьшает болезненность схваток, при этом меньше требуется анальгетиков, реже прибегают к родостимуляции, и реже отмечается нарушение сердечной деятельности плода. Роженице следует стоять, сидеть, немного ходить. Хороший эффект в I периоде родов оказывает пребывание в теплом душе или купание в теплом бассейне.
Лежать рекомендуется на боку для предупреждения синдрома сдавления нижней полой вены. Для ускорения продвижения головки по родовому каналу советуется положение на боку одноименной позиции. При быстрых и стремительных родах - на боку противоположной позиции.
II период родов в нашей стране издавна проводится на специальной (рахмановской) кровати: роженица на спине, головной конец приподнят; ноги, согнутые в тазобедренном и коленном суставах, разведены в стороны и упираются в специальные крепления; руки осуществляют тягу на себя. Этот способ выгодный и удобный в первую очередь для акушера (удобно проводить влагалищное исследование, выслушивать сердцебиение плода, принимать ребенка). Однако это положение не самое выгодное для сократительной деятельности матки (схватки ослабевают), для плода (снижается маточно-плацентарный кровоток) и для самой женщины (сдавление нижней полой вены). Поэтому сегодня шире используются альтернативные положения.
В странах Ближнего Востока, Индии женщины часто рожают на корточках или вертикально. “Вертикальные роды”, в положении роженицы стоя или на коленях, имеют ряд преимуществ перед дорзальной позицией: роженица ощущает меньше дискомфорта, ей легче тужиться; уменьшается боль, меньше родовой инфекции, II период становится короче, реже отмечается задержка плаценты, возрастает объем крови у плода. Успех метода объясняет увеличением межспинального диаметра и прямого диаметра выхода из таза.
Но имеются и недостатки родов в вертикальном положении: плохо видна промежность и ее трудно “защищать”, сложно вывести головку плода, чаще наблюдаются разрывы промежности III степени, трудно проводить мониторинг и эпидуральную аналгезию. Для принятия родов в вертикальном положении требуются специальные кровати.
Таким образом, целесообразно, чтобы в процессе родов беременная сама выбрала ту позицию, которая для нее более удобна.
О питании:
Мнения по поводу кормления в родах различно во многих странах. Еще совсем недавно в отечественных учебниках и руководствах указывалось на необходимость кормления рожениц: в латентной фазе рекомендовалось молоко, творог, сметана, мед, варенье, соки. В активной фазе - чай с сахаром. Однако современные источники и данные иностранной литературы говорят, что этого делать не следует, по ряду причин. Пищевой рефлекс в родах подавлен. Кроме того, в родах может возникнуть ситуация, при которой потребуется проведение ингаляционного наркоза. Последний создает опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого с последующим развитием синдрома Мендельсона.
Однако роды требуют большого количества энергии. Длительность их трудно предсказать. Отказ же от орального приема пищи ведет к дегидратации и кетоацидозу. Для их лечения обычно используют внутривенное введение глюкозы и жидкости. Рутинная инфузия вмешивается в естественный процесс родов и ограничивает свободное поведение женщины. Кроме того, если роженице вводится более 25 г глюкозы, может наблюдаться гиперинсулизм плода, приводящий к неонатальной гипогликемии и подъему уровня лактата в крови. Чрезмерное введение растворов, не содержащих натрий, может сопровождаться гипонатриемией у матери и ребенка.
Для энергетического обеспечения организма в родах вводятся также: 5% аскорбиновая кислота 5-10 мл, 10% глюконат кальция 10 мл, витамин В1 100 мг, 1% сигетин 2 мл, 1% АТФ 1 мл, кокарбоксилаза по 100 мг, 1 г галаскорбина внутрь.
Вопрос питания женщин перед родами и в родах требует дифференцированного подхода и дальнейшего изучения.
Оральный прием жидкости и легко усваиваемой, богатой витаминами пищи женщинами с низким риском осложнений в родах вполне оправдан.
Контроль общего состояния:
В родах постоянно осуществляется тщательное наблюдение за состоянием роженицы. Особое внимание обращается на ее жалобы: болевые ощущения, утомление, головную боль и головокружение, нарушение зрения и другие. Не реже, чем через 2 часа врач в дневнике отражает это. Констатируется также цвет кожных покровов и слизистых, АД на обеих руках, пульс, частота дыхания. Температура тела измеряется 2 раза в сутки, при необходимости - чаще. Контролируются физиологические отправления (мочеиспускание - не реже 1 раза за 2-3 ч, опорожнение кишечника 1 раз за 12 часов).
Улучшить качество наблюдения в родильном доме помогают данные обязательных лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимия крови, гематокрит, гемостазиограмма, общий анализ мочи и мазок из влагалища. Контролируются также группа крови, резус-фактор, RW, ВИЧ и маркеры гепатита).
Оценка родовой деятельности:
Она осуществляется пальпацией матки и на основании болевых ощущений роженицы, при этом подсчитываются их частота, продолжительность и сила. Пальпаторные ощущения врача возникают через некоторое время после начала схватки, а роженица начинает ощущать схватку еще позже (это зависит от порога ее болевой чувствительности).
Большое значение имеет пальпация матки вне схватки: она должна быть расслаблена и безболезненна. При пальпации определяется контракционное кольцо - граница между телом матки и истонченным нижним сегментом, имеющая вид борозды.
Высота его стояния коррелирует с раскрытием шейки матки (симптом Шатца-Унтербергера): при стоянии кольца на 2 поперечных пальца выше лона - открытие зева 4 см, на 3 пальца - 6 см, на 4 пальца - 8 см, 5 пальцев соответствует полному открытию. Методами наружного исследования контролируют и продвижение головки по родовому каналу.
Идеально роды вести под мониторным контролем.
Методы регистрации сократительной деятельности матки:
· Наружная гистерография (пневматические, гидравлические,
механо- и фотоэлектрические приборы с датчиками
механической активности).
· Внутренняя гистерография (радиотелеметрия, баллонометрия
с датчиками регистрации внутриматочного давления).
· Электрогистерография (непрямая и прямая).
При этом оцениваются следующие показатели:
1. Тонус матки - в норме 8-10 мм.рт.ст. и повышается по мере развития родового процесса, во II периоде он возрастает в 2 раза по сравнению с I-м, в III-м - снижается до исходного уровня.
2. Интенсивность схваток - увеличивается по мере развития родов и в норме в I периоде колеблется от 30 до 50 мм.рт.ст., во II - она уменьшается, но учитывая присоединение сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (потуги), достигает 90-100 мм.рт.ст. Сразу после рождения плода объем матки уменьшается и сила ее сокращений резко возрастает: внутриматочное давление повышается до 70-80 мм.рт.ст., интрамиометральное до 250-300, что способствует отделению последа.
3. Продолжительность схваток по мере прогрессирования родовой деятельности возрастает: в I периоде с 60 до 100 сек, во II - она равна 90 сек.
4. Интервал между схватками в процессе развития родового акта уменьшается от 10-15 мин в начале родов, до 60 сек в конце I периода, во II периоде - около 40 сек. В норме происходит 3-5 схваток за 10 мин.
5. Маточная активность - определяется на основании комплексной математической оценки длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 минут). Наибольшее распространение получила оценка в единицах Монтевидео (ЕМ). В норме активность матки по мере прогрессирования родов возрастает и колеблется в пределах 150-300 ЕМ.