По гистологическому строению различают несколько видов рака поджелудочной железы. Опухоли, исходящие из эпителия панкреатических протоков, представляют собой цилиндро-клеточную аденокарциному.
Они встречаются наиболее часто и обычно располагаются в головке железы. Это преимущественно скиррозные опухоли плотной консистенции.
Опухоль, развивающаяся из эпителия ацинусов, состоит из пирамидальных или полиэдрических клеток. Этот вид опухоли, так называемый медуллярный рак, имеет мягкую консистенцию и мясистый вид. Третий вид рака поджелудочной железы - цистаденокарцинома, достигающая иногда большой величины.
Эпителий островкового аппарата весьма редко является исходным пунктом для развития рака, а при карциномах, развивающихся из эпителия экскреторного отдела поджелудочной железы, островки Лангерганса в опухолевый процесс обычно не вовлекаются, но часто гипертрофируются и число их может увеличиваться.
В развитии клинической картины заболевания имеют важное значение способ распространения опухоли за пределы органа и характер метастазирования. По Н.И. Лепорскому, существуют 4 вида распространения опухоли поджелудочной железы:
1. Непосредственное распространение опухоли по железе и прорастание ею соседних анатомических образований.
При локализации в головке рак раньше всего прорастает нижний отдел общего желчного протока и сдавливает его, а также вирзунгов проток.
Реже опухоль оттесняет и сдавливает желудок, двенадцатиперстную кишку и поперечную ободочную кишку, еще реже сосуды селезенки, воротную вену, верхнюю брыжеечную и нижнюю полую вены.
Если опухоль прорастает желудок или двенадцатиперстную кишку, то развивается изъязвление.
2. Гематогенное распространение по кровеносным сосудам, в первую очередь по воротной вене. В этих случаях возможен тромбоз внутрипеченочных ветвей воротной вены.
3. Распространение элементов опухоли возможно и по периневральным пространствам. По-видимому, такой путь, в частности, является одной из причин столь сильных абдоминальных болей при раке поджелудочной железы.
4. Метастазирование может идти по лимфатическим путям. При этом прежде всего поражаются регионарные лимфатические узлы, окружающие поджелудочную железу и печень, затем параортальные, легочные и реже другие лимфатические узлы.
Метастазы в различные органы по частоте распределяются следующим образом: первое место занимает печень, затем следуют лимфатические узлы в брюшной полости, легкие, брюшина, брыжейка, селезенка, желудок, плевра, толстые кишки, сальник, реже другие органы.
Рак тела и хвоста железы обычно имеет тенденцию распространяться более массивно и метастазировать более широко, чем рак головки. Ряд авторов отмечает как частое явление, особенно при раке тела и хвоста поджелудочной железы, образование множественных венозных тромбов; по Спрулу, они могут быть у 14,4% больных.
Это явление И.В. Давыдовский ставит в связь с тромбопластическими свойствами трипсина, отделяемого опухолью, и повышением свертываемости крови. Нередко рак поджелудочной железы сочетается с жировой инфильтрацией печени.
Рентгенологическое исследование поджелудочной железы сопряжено со значительными трудностями из-за невозможности выявления ее тени на обычных рентгенограммах и ввиду отсутствия контрастных веществ, накапливаемых или выделяемых железой.
Рентгенодиагностика опухолей и кист поджелудочной железы основывается на выявлении ряда прямых и косвенных признаков.
Выявление прямых признаков возможно только при помощи поперечной или боковой томографиипосле забрюшинного введения 1500-1700 млгаза и одновременного раздувания желудка или одновременного пневмоперитонеума[Бетульер, Макаршин и Олива, Людин, А.П. Родзаевский, Г.И. Варновицкий].
Прямым признаком опухоли поджелудочной железы является увеличение тени органа, имеющего обычно в таких случаях неровные бугристые контуры.
При прорастании опухоли за пределы поджелудочной железы определяется тень, которая по величине значительно превышает истинные размеры самого новообразования, поскольку газ не может проникнуть в клетчатку, окружающую поджелудочную железу.
Определенное диагностическое значение имеют косвенные рентгенологические признаки, если они оцениваются в рамках всей клинической картины болезни.
Тем не менее ни один из косвенных признаков не является присущим именно поражению поджелудочной железы, т.к может возникнуть и при некоторых заболеваниях панкреато-дуоденальной области.
Для выявления косвенных признаков опухоли поджелудочной железы производится исследование желудочно-кишечного тракта, желчных путей и желчного пузыря, почек, мочеточников и позвоночника.
При опухолях головки поджелудочной железы можно обнаружить вдавления на большой кривизне антрального отдела желудка и изменения со стороны двенадцатиперстной кишки в виде смещений, различного рода вдавлений и разрушения складок слизистой оболочки вследствие прорастания новообразования в стенку кишки.
Лучше всего эти изменения обнаруживаются при исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственно созданной ее гипотонии.
Эти же опухоли в результате сдавления или прорастания общего желчного протока приводят к застою желчи в печени и желчном пузыре. Последний выявляется у части больных на обзорной рентгенограмме без применения контрастных веществ.
По данным Л.Д. Линденбратена, желчный пузырь у таких больных не сокращается после приема пищи. При опухолях головки поджелудочной железы, кроме того, можно обнаружить компрессионную деформацию правой почечной лоханки.
Опухоли тела поджелудочной железы обусловливают изменения задней стенки и малой кривизны желудка (вдавления, смещения, неровные контуры, признаки прорастания), а также разрушение передней поверхности тел позвонков на уровне железы.
Опухоли хвоста железы вызывают смещения и вдавления на большой кривизне желудка, иногда прорастают его стенку и сдавливают левую почечную лоханку.
Большие опухоли поджелудочной железы могут вызывать различные изменения верхнего контура ободочной кишки (вдавления, смещения, признаки прорастания).
Сложность распознавания опухолей поджелудочной железы и трудности дифференциации с хроническим панкреатитом приводят в некоторых случаях к необходимости продолжать рентгенологическое исследование на операционном столе.
При этом контрастное вещество вводится непосредственно в вирзунгов или общий желчный проток.
В первом случае при раке можно обнаружить ампутацию вирзунгова протока или его разветвлений, в отличие от хронического панкреатита, при котором выявляется картина деформации протоков.
С помощью второго метода при раковой опухоли можно выявить картину сдавления, оттеснения или прорастания общего желчного протока.
Кисты поджелудочной железы также могут проявляться прямыми и косвенными рентгенологическими признаками.
Прямой признак кисты поджелудочной железы может быть выявлен томографически в виде тени новообразования с округлыми четкими контурами и с изображением капсулы.
Томографическое исследование при подозрении на кисту поджелудочной железы производится при забрюшинном введении газа.
Косвенные признаки кист поджелудочной железы в зависимости от их локализации заключаются в смещениях различных отделов желудочно-кишечного тракта и в компрессионной деформации лоханок той или иной почки.
Обычно кисты достигают более значительных размеров, чем раки, и описанные косвенные признаки при них более выражены.
При кистах, не имеющих злокачественного перехода, отсутствуют признаки прорастания стенок желудочно-кишечного тракта.
Камни поджелудочной железы могут обнаруживаться рентгенологически только в тех случаях, если они содержат соли извести.
Перед исследованием кишечник больного должен быть тщательно очищен. После этого производят рентгенографию области поджелудочной железы в прямой и боковой проекциях.
При этом могут быть обнаружены тени одиночных или множественных конкрементов.
Для окончательного уточнения их локализации необходимо заполнить желудок и двенадцатиперстную кишку взвесью бария и повторить рентгенограммы в тех же проекциях.
Камни поджелудочной железы располагаются позади желудка и внутри кольца двенадцатиперстной кишки.