Довольно часто причиной сексуальной дисфункции являются психические факторы: предрасположенность к тревоге и беспокойству, вынужденные длительные перерывы в сексуальных отношениях, отсутствие постоянного партнера, ощущение собственной непривлекательности, неприязнь к партнеру, расхождения между партнерами в ожидаемом стереотипе сексуального поведения, воспитание, осуждающее сексуальные отношения, и др. Нередко расстройства связаны со страхом перед началом половой жизни или, наоборот, после 40 лет — с приближающейся инволюцией и страхом потерять сексуальную привлекательность.
Значительно реже причиной сексуальной дисфункции является тяжелое психическое расстройство (депрессия, эндокринные и сосудистые заболевания, паркинсонизм, эпилепсия). Еще реже сексуальные нарушения обусловлены общими соматическими заболеваниями и локальной патологией генитальной сферы. Возможно расстройство сексуальной функции при назначении некоторых лекарственных средств (трициклические и серотонинергические антидепрессанты, нейролептики, литий,гипотензивные средства — клофелин и др., мочегонные — спиронолактон, гипотиазид, антипаркинсонические средства, сердечные гликозиды, анаприлин, индометацин и пр.). Довольно частая причина сексуальной дисфункции — злоупотребление ПАВ (алкоголь, барбитураты, опиаты, гашиш, кокаин, фенамин и пр.).
Консультации по вопросам сексологии проводят врачи многих специальностей (психиатры, гинекологи, урологи, дерматовенерологи) и медицинские психологи. Однако больным с сексуальными расстройствами бывает трудно получить необходимую им помощь из-за естественной стеснительности. Врачи также не всегда готовы обсуждать с пациентами их сексуальные проблемы (некоторые чувствуют себя скованными, некомпетентными).
В первую очередь необходимо выслушать пациента, нередко простое обсуждение беспокоящих человека вопросов (страх перед беременностью, правила контрацепции, особенности сексуальности в пожилом возрасте и при соматических заболеваниях) снимает проблему. Большое значение для сексуальной гармонии в паре имеет знание различий в мужской и женской сексуальности. Следует объяснить, что в отличие от возбуждения у мужчин, которое нарастает очень быстро и резко спадает после оргазма, половое возбуждение у женщин нарастает медленно, дольше сохраняется и медленно снижается после оргазма (иногда неоднократного). Это определяет необходимость предварительных и заключительных ласк для взаимного удовлетворения. Пожилым пациентам и женщинам, перенесшим гинекологические операции, следует объяснить, что сексуальность лишь отчасти связана с текущим уровнем половых гормонов. Семейные отношения, основанные на взаимопонимании и любви, позволяют сохранять полноценную сексуальность в любом возрасте.
Лекарственные средства и биологические методы используются в большинстве случаев лишь как дополнительные факторы: например, транквилизаторы и антидепрессанты — для уменьшения тревоги и страха, охлаждение крестца хлорэтилом, прием серотонинергических антидепрессантов и мягких нейролептиков — при преждевременно наступающей эякуляции, неспецифическая терапия — в случае выраженной астении (пентоксифиллин, витамины, ноотропы, рефлексотерапия, электросон, биостимуляторы типа женьшеня). В качестве средств повышения уверенности в себе при нарушениях эрекции у мужчин пользуют йохимбин и специфические ингибиторы фосфодиэстегразы - силденафил (виагра), тадалафил (сиалис).
Особое положение занимают извращения сексуального влечения — парафилии: гомосексуализм, педофилия, садомазохизм, фетишизм, эксгибиционизм. К патологии относят только те варианты сексуального удовлетворения, которые приводят к грубому нарушению поведения человека в обществе, обусловливают его дезадаптацию и становятся причиной страданий его самого или других людей. Особенности сексуального влечения человека отличаются стойкостью, лекарственное лечение в этом случае неэффективно, некоторый результат может быть получен с помощью психотерапии.
Понятие ипохондрии
Ипохондрией называют необоснованное беспокойство о собственном здоровье, постоянные мысли о мнимом соматическом расстройстве ~ возможно, тяжелом, неизлечимом заболевании. Ипохондрия не является нозологически специфичным симптомом и может принимать форму навязчивых мыслей, ценных идей или бреда.
Навязчивая (обсессивная) ипохондрия [F45.2] выражается постоянными сомнениями, тревожными опасениями, настойчивым анализом протекающих в организме процессов. Больные с обсессивной ипохондрией хорошо принимают объяснения и успокаивающие слова специалистов, иногда сами сокрушаются по поводу своей мнительности, но не могут без посторонней помощи избавиться от тягостных мыслей. Навязчивая ипохондрия бывает проявлением обсессивно-фобического невроза, декомпенсации у тревожно-мнительных личностей (психастеников). Иногда возникновению подобных мыслей способствуют неосторожное высказывание врача (ятрогения) или неправильно истолкованная медицинская информация (реклама, «болезнь 2-го курса» у студентов-медиков).
Сверхценная ипохондрия проявляется неадекватным вниманием к незначительному дискомфорту или легкому физическому дефекту. Больные прилагают невероятные усилия для достижения желаемого состояния, вырабатывают собственные диеты и уникальные системы тренировок. Отстаивают свою правоту, стремятся наказать врачей, повинных, с их точки зрения, в недуге. Такое поведение бывает проявлением паранойяльной психопатии или указывает на дебют психической болезни (шизофрении).
Бредовая ипохондрия выражается непоколебимой уверенностью в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания. Любое высказывание врача в этом случае трактуется как попытка обмануть, скрыть истинную опасность, а отказ от операции убеждает пациента в том, что болезнь достигла терминальной стадии. Ипохондрические мысли могут выступать в качестве первичного бреда без обманов восприятия (паранойяльная ипохондрия) или сопровождаться сенестопатиями, обонятельными галлюцинациями, ощущением постороннего воздействия, автоматизмами (параноидная ипохондрия).
Довольно часто ипохондрические мысли сопутствуют типичному депрессивному синдрому. В этом случае особенно выражены безнадежность и суицидальные тенденции.
При шизофрении ипохондрические мысли почти постоянно сопровождаются сенестопатическими ощущениями — сенестопатически- ипохондрический синдром. Нарастающий аутизм и эмоционально-волевое оскудение у таких больных часто заставляют их в связи предполагаемой болезнью отказаться от работы, прекратить выходить на улицу, избегать общения.
Маскированная депрессия
В связи с широким использованием антидепрессивных лекарственных средств стало очевидно, что среди больных, обращающихся к терапевтам, существенную долю составляют пациенты с эндогенной депрессией, у которых гипотимия (тоска) маскируется преобладающими в клинической картине соматическими и вегетативными расстройствами. Иногда в качестве проявления депрессии выступают другие психопатологические феномены не депрессивного регистра - навязчивости, алкоголизация. В отличие от классической такую депрессию обозначают как маскированную (ларвированную, соматизированную, латентную).
Диагностика подобных состояний затруднена, поскольку больные могут не замечать или даже отрицать наличие тоски. Преобладают жалобы соматического характера: боли (сердечные, головные абдоминальные, псевдорадикулярные и суставные), расстройства сна, ощущение стеснения в груди, колебания АД, нарушения аппетита, запор, снижение или увеличение массы тела. Хотя на прямой вопрос о наличии психологических переживаний больные обычно отвечают отрицательно, однако при прицельном расспросе можно выявить такие признаки депрессии, как неспособность испытывать радость и удовольствие (ангедония), стремление уйти от общения, чувство безнадежности, удрученность тем, что обычные заботы и любимая работа стали тяготить больного. Довольно характерно обострение симптомов в утренние часы. Нередко отмечают характерные соматические симптомы — сухость во рту, расширение зрачков. Важный признак маскированной депрессии — разрыв между обилием тягостных ощущений и скудностью объективных данных.
Важно учитывать характерную динамику эндогенных депрессивных приступов, склонность к затяжному течению и неожиданному беспричинному разрешению. Интересно, что присоединение инфекции с высокой температурой тела (грипп, тонзиллит) может сопровождаться смягчением чувства тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе у подобных больных нередко обнаруживаются периоды беспричинной хандры, сопровождавшиеся неумеренным курением, алкоголизацией и проходившие без лечения. При дифференциальной диагностике не следует пренебрегать данными объективного обследования, поскольку не исключено одновременное существование и соматического, и психического расстройства.
Истерические конверсионные расстройства
Конверсия рассматривается как один из механизмов психологической защиты. Предполагается, что при конверсии внутренние тягостные переживания, связанные с эмоциональным стрессом, преобразуются в соматические и неврологические симптомы, развивающиеся по механизму самовнушения. Конверсия — одно из важнейших проявлений широкого круга истерических расстройств (истерический невроз, истерическая психопатия, истерические реакции).
Вместе с тем следует четко отличать истерические расстройства от реальной симуляции, которая всегда целенаправленна, полностью подчинена контролю со стороны воли, может быть продлена или прекращена по желанию индивида. Истерические симптомы не имеют конкретной цели, вызывают истинное внутреннее страдание пациента и не могут быть прекращены по его желанию.