Психическое состояние.
Выглядит моложе своего возраста. Одета аккуратно, непритязательно, косметикой не пользуется. Сидит в скованной позе, постоянно потирая ладони, заметно напряжена, тревожна. Речь несколько ускорена, сбивчивая. Основная жалоба - приступы спастических болей с ощущением распирания и вздутия живота, частый жидкий стул, многократные позывы на дефекацию с чувством неполного опорожнения кишечника после дефекации. При подробном расспросе выясняется, что во время приступа наряду с дискомфортом в животе могут возникать нерезко выраженное сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, легкое головокружение, слабость в ногах, повышенное потоотделение. Однако, считает эти проявления второстепенными, не придает им значения, так как все внимание во время приступа сосредоточено на кишечнике.
Отмечает, что подобные приступы возникают 2-3 раза в день, на людях, как правило, на фоне непреходящего тревожного ожидания очередного ухудшения состояния. Приступы продолжаются от 15 до 30 минут и завершаются после многократных посещений туалета, всегда по достижении ощущения полного опорожнения кишечника. Тревога за собственное состояние тесно связана исключительно с опасениями предстать в неприглядном свете перед окружающими, особенно в отдалении от мест общественного пользования. На людях ощущение дискомфорта в животе сопровождается выраженным страхом недержания газов и непроизвольной дефекации. На высоте тревоги эпизодически возникают опасения, что окружающие слышат “урчание” в животе, что может вызывать у них недовольство и провоцировать насмешки в ее адрес. После ослабления приступа подобные мысли полностью исчезают, понимает, что в действительности достаточно контролирует позывы на дефекацию. Категорически отказалась от поездок в метрополитене, в котором панически боится остановки поезда в тоннеле. Предупредительно, перед выходом из дома неоднократно посещает туалет до тех пор, пока не возникает ощущение полного опорожнения кишечника. Находясь на улице, выбирает знакомый маршрут с целью совершения заранее запланированной или вынужденной (при развитии очередного приступа) остановки для посещения общественных туалетов. Досконально знает расположение мест общественного пользования по ходу всех привычных маршрутов передвижения по городу.
При этом отмечает, что ряд ситуаций может провоцировать боли в животе и позывы на дефекацию. Прежде всего, это относится к тем обстоятельствам, когда вынуждена находиться в незнакомом месте, при большом скоплении людей, в публичных местах (театры, библиотеки, и т.д.). В таких ситуациях исходно нарастает тревожное ожидание возможного приступа, что нередко действительно приводит к его возникновению. Сформировавшиеся болезненные расстройства создают проблемы, связанные с обучением - не может находиться на лекциях из-за того, что не гарантирован быстрый выход из помещения при возникновении позыва, посещать библиотеку, где из-за тишины слышны “шумы” в кишечнике и т.д.). Наряду с этим вынуждена ограничивать себя в общении и привычных формах досуга – не может посещать театры, избегает бывать на выставках и т.д.
Страх за здоровье отрицает, напротив, уверена в способности врачей избавить ее от тягостных симптомов, считает, что ее заболевание излечимо и не угрожает серьезными последствиями для здоровья.
Соматическое состояние.
Кожа и слизистые обычной окраски, умеренно увлажнены. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно - дыхание равномерно проводится во все отделы, ЧД 16/мин, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 120/80, шумы не выслушиваются. Живот не вздут, обычной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени - по краю реберной дуги справа. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.
Заключение терапевта. Знаков органической патологии со стороны внутренних органов не выявлено.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
ЭКГ - ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.
Клинический анализ крови: Hb - 140 г/л, эритроциты - 5,0 млн в куб.мл, лейкоциты - 6000 в куб.мл, из них п/я - 2%, с/я - 57%, лимфоциты - 34%, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, моноциты - 4%.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1010; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют.
Результаты бактериологического обследования кала: выявлены дисбиотические изменения микрофлоры кишечника, проявляющиеся в снижении уровня лактобактерий до 4,0x104, бифидобактерий до 3,0x104 на фоне увеличения уровня клостридий до 1,0x109.
УЗИ органов брюшной полости: выявлены признаки дискинезии желчевыводящих путей по гипермоторному типу.
ЭГДС: патологии слизистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки не выявлено.
Колоноскопия: определяется нарушение моторики толстой кишки по спастическому типу, явления лимфоидной гиперплазии слизистой толстого кишечника.
Экспертная гастроэнтерологическая оценка: СРК на фоне дисбиотических изменений микрофлоры кишечника, усиления моторики желчевыводящих путей и нарушении моторики кишечника по спастическому типу.
Заключение терапевта: вегетососудистая дистония по гипертоническому типу.
Неврологическое состояние: Лицо симметричное, язык по средней линии, глазные щели симметричные, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы, равной величины. Определяется отчетливый красный демографизм. Реакция зрачков на свет правильная, содружественная. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива, правильно выполняет пальце-носовую пробу. Чувствительная и координаторная сферы не нарушены. Патологических знаков нет.
Заключение невропатолога: Знаков органического поражения ЦНС не выявлено.
Заключение окулиста: Глазное дно без патологии, моторно-зрачковых расстройств нет.
Заключение гинеколога: практически здорова.
В течение первых 6-ти недель больная получала монотерапию паксилом в суточной дозе 40 мг/сут. Наблюдалось выраженное клиническое улучшение, проявлявшееся снижением частоты описанных приступов до 1-2 в неделю, интенсивности тревоги при нахождении больной в публичных местах, отчетливо определившиеся на 4-6 неделе приема препарата. В связи с отчетливой, но неполной редукцией симптоматики по окончании 6 недель монотерапии, было продолжено лечение паксилом в прежней дозе с присоединением бактериальных препаратов. В течение 4 недель комбинированной терапии отмечалась полная и параллельная редукция тревожных расстройств и симптомов СРК: прекращение ритуальных посещений туалетов, отсутствие позывов на дефекацию при выходе из дома. В течение 6 месяцев катамнестического наблюдения обострения тревожных расстройств и СРК не отмечалось.
Клинический разбор.
СРК формируется у больной, страдающей, паническим расстройством с явлениями агорафобии. В пользу такой квалификации состояния свидетельствуют очерченные приступы выраженной тревоги с типичными для панических атак вегетативными расстройствами, стойкие явления тревоги ожидания между приступами, избегающее поведение с отказом от самостоятельного передвижения вне дома, связанной с опасениями повторных панических приступов.
В рамках дифференциации от вялотекущей ипохондрической шизофрении следует отметить следующее: в данном наблюдении не определяется негативных проявлений, на фоне терапии как психопатологические симптомы, так и явления СРК редуцировались полностью. Не наблюдается также особенностей поведения, свойственных ипохондрическому развитию личности, ограничения в диете не имеют определяющего значения и не доминируют в картине заболевания, так же как и нет собственной концепции заболевания и терапии, склонности к самолечению и вычурным способам облегчения физических страданий, характерных для больных со сверхценной ипохондрией
При этом выявляются отчетливые клинические особенности тревожно-фобической симптоматики, присущие пациентам с симптомами СРК.
Паническая атака, которой манифестировало заболевание, представлена острыми абдоминалгиями, которые развились с оттенком “внезапности”, в форме спастических болей, сочетающихся с резким усилением моторики кишечника и позывов на дефекацию. Возникшие у больной в метро симптомы в форме панической атаки протекали по типу т.н. алекситимической паники: при острой выраженности болевого синдрома и усилении моторики кишечника, с преобладанием в клинической картине поносов (незначительная тахикардия, редуцированные проявления синдрома гипервентиляции выявлялись лишь в последствии на фоне стойкой агорафобии).