Выраженное и наиболее длительное обострение состояния имело место в мае 2000 года (41 год) в связи с серьезной психотравмирующей ситуацией - смертью отца. В первые 5-7 дней выглядела подавленной, отказывалась от еды, непрерывно плакала. Испытывала чувство тоски с ощущением тяжести в области сердца. С трудом засыпала, выдела яркие сны, в которых повторялись сцены общения с отцом. Через неделю стала активнее, собраннее, вернулся аппетит, стали более редкими, а затем и прекратились яркие сновидения. В то же время стала нарастать тревога. Панические приступы развивались по несколько раз в день, была двигательно возбуждена, не спала ночами. Мысли об утрате отца отошли на второй план и уступили место стойким опасениям за состояние собственного здоровья. Несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований, даже в случае незначительного учащения пульса испытывала страх смерти от остановки сердца, вызывала "скорую помощь", повторно обращалась в поликлинику, к кардиологу, держала при себе аптечку с кардиотропными препаратами. Резко расширился круг фобического избегания. Вновь испытывала выраженное беспокойство за здоровье, когда оставалась одна, особенно в вечернее и ночное время, эпизодически отказывалась выходить из дома. С нетерпением ожидала возвращения мужа. Часто вызывала его со службы. С родными стала грубой, деспотичной - все утомляло, раздражало. Любое физическое напряжение ухудшало состояние, вызывало тревогу, страх возникновения приступа. Тогда же, в мае 2000 г., в связи с интенсивными жалобами на приступообразные боли в области сердца госпитализировалась в кардиологическую клинику ММА им. Сеченова, где находилась в течение 1 месяца. При поступлении держалась крайне демонстративно, всячески стараясь привлечь к себе внимание тяжестью своего состояния, сетовала на недопонимание ее проблем окружающими. Жаловалась на интенсивные приступы давящих, сжимающих болей в загрудинной области, возникавшие в последнюю до госпитализации неделю практически ежедневно, по несколько раз в день и длящиеся от 20 минут до 1,5 часов. Боли сопровождались ощущением усиленного и учащенного сердцебиения, казалось, что сердце "готово выскочить из груди". Иногда казалось, будто сердце проваливается, замирает. Испытывала чувство ватности в ногах, покалывания в икроножных мышцах. Каждый приступ сопровождался настолько сильным страхом, что была почти полностью убеждена в надвигающейся смерти. В интервалах между приступами ощущения “неравномерного” сердцебиения, чувство дискомфорта и давления в области сердца сохранялись. В связи с этим требовала постоянного внимания медицинского персонала, других пациентов, опасалась выходить на улицу.
На фоне стойкой тревоги отмечалась повышенная раздражительность, нервозность. Не переносила громких звуков, яркого света. Сон был тревожным, с частыми пробуждениями.
В результате обследования был установлен диагноз артериальной гипертензии, получала соответствующую терапию. В то же время в связи признаками тревожных расстройств наблюдалась психиатром в межклиническом психосоматическом отделении на базе кардиологической клиники ММА. На фоне проводимой монотерапии психотропными средствами (паксил 40 мг/сут) отмечалась лишь частичная редукция симптоматики. Удовлетворительный эффект был достигнут после присоединения к психофармакотерапии (паксил 40 мг/сут) гипотензивных и антиаритмических препаратов (пропранолол 40 мг/сут): артериальное давление нормализовалось, развернутые панические приступы редуцировались, выровнялось настроение, восстановился сон и аппетит. Вместе с тем сохранялось обостренное самонаблюдение, настороженность перед возможным ухудшением состояния; тщательно следила за своим соматическим состоянием: по несколько раз в день измеряла АД, частоту сердечных сокращений. Любые отклонения в этих параметрах сопровождались возобновлением опасений за состояние сердца - больная становилась беспокойной, требовала незамедлительного оказания помощи (обычно внутримышечных инъекций транквилизаторов).
Соматическое состояние. Кожные покровы бледные, видимые слизистые не изменены, В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. ЧСС 80 ударов в 1 мин., АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Клинический анализ крови: Hb - 130 г/л, эритроциты - 4,9 млн в куб.мл, лейкоциты - 7200 в куб.мл, из них п/я - 5%, с/я - 55%, лимфоциты - 30%, эозинофилы - 5%, базофилы - 1%, моноциты - 4%. Общий анализ мочи: удельный вес - 1018; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют. Биохимический анализ крови (трансаминазы, белок и белковые фракции, печеночные пробы, сахар крови) без отклонений от нормы. Сахарная кривая с двойной сахарной нагрузкой нормальная. Рентген органов грудной клетки без особенностей.
ЭКГ - Ритм правильный, исходит из синусового узла. Вертикальное положение электрической оси сердца. Процесс реполяризации не нарушен. Выявляются умеренные признаки гипертрофии левого желудочка.
Экспертное заключение кардиолога: Артериальная гипертензия.
Окулист: Зрачковых и глазодвигательных нарушений нет. На глазном дне: диски зрительных нервов с четкими границами, сосуды сетчатки не изменены.
Отоларинголог: Органической патологии со стороны ЛОР органов не выявлено.
Консультация невропатолога: очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Дермографизм красный, нестойкий, симметричный. Кожная температура в пределах нормы. Повышенная потливость ладоней и стоп. Орто-клиностатическая проба: учащение пульса на 15 ударов в минуту, замедление на 5 ударов в минуту. Рефлекс Ашнера: замедление пульса на 10 уд. в мин. Зрачки правильной формы, d=s. Носогубные складки симметричны. Язык по средней линии. Нарушений чувствительности не выявлено. Сухожильные и надкостничные рефлексы оживлены, симметричны. Пиломоторный рефлекс оживлен, симметричен без иррадиации.
Психическое состояние: Выглядит соответственно возрасту. Ювенильного телосложения. Пониженного питания. Носит короткую прическу. Одета ярко, пользуется косметикой. Выражение лица страдальческое, на глазах слезы. Говорит нарочито тихим голосом, манерно растягивает слова. Выражение лица, интонация голоса не меняются в зависимости от темы беседы. Речь в форме монолога, подробно повествует о своем состоянии, которое описывает в малейших деталях, часто использует медицинские термины. Становится чрезвычайно вязкой и обстоятельной в изложении свои жалоб, указывая точные даты появления тех или иных ощущений, называет по именам людей, которые были свидетелями ухудшения ее самочувствия. Задает вопросы о вероятности смерти от сердечного приступа, просит истолковать те или иные симптомы.
Высказывает множество жалоб, касающихся функций сердечно-сосудистой системы, главными из которых считает тягостные ощущения тяжести, сдавливания в области сердца и явления экстрасистолии. Отмечает, что наиболее выраженный, буквально панический страх смерти полностью ею овладевает, когда сердце “останавливается”. Говорит, что в таких случаях не может себя контролировать, готова на все, лишь бы предотвратить смертельный исход приступа, поэтому незамедлительно зовет медицинский персонал. Хотя понимает, что большинство ее ощущений связано с невротическими расстройствами, во время приступа не может преодолеть страх, частично утрачивает возможность контролировать свои эмоции и поведение.
Соглашается с тем, что ее постоянная фиксация на проявлениях сердечной деятельности – регистрация пульса, артериального давление, склонность прислушиваться к ритму сердца и ощущениям в левой половине грудной клетки, не имеют объективного обоснования. Тем не менее указывает, что эти действия совершает уже как бы неосознанно, “автоматически”, так как за последние 3-4 года чувствовала себя полностью здоровой лишь по несколько дней в течение каждого месяца.
После выписки из кардиологического отделения оставалась под наблюдением в межклиническом психосоматическом отделении при отделении кардиологии ММА им. И.М. Сеченова. На фоне амбулаторного лечения в течение 2-х месяцев (паксил 40 мг/сут., анаприлин 25 мг/сут) состояние оставалось стабильным, подъемов АД не отмечалось, жалобы на неприятные телесные ощущения, страх перед дальними поездками и использованием метрополитена полностью редуцировались.
Клинический разбор
На момент обследования статус определяется тревожно-фобическими расстройствами, представленными спонтанными синдромально завершенными паническими атаками и признаками агорафобии, а также стойкими явлениями невротической ипохондрии – утрированная фиксация на функциях сердечно-сосудистой системы, стойкие ипохондрические опасения тяжелого сердечного заболевания, явления кардиофобии и танатофобии. Состояние больной квалифицировано в рамках невротического (ипохондрического) развития (Лакосина Н.Д. с соавт., 1994) с тенденцией к фазному течению. В пользу такой квалификации свидетельствуют и данные анамнеза: начиная с 25 летнего возраста после манифестации тревожно-фобических расстройств и симптомов СДК наблюдается отчетливое заострение преморбидно свойственных черт – конституциональной тревоги со склонностью к формированию тревожно-ипохондрических соматизированных реакций. Динамика преморбидных личностных свойств реализуется в нарастающей тревожной фиксации на функциях сердечно-сосудистой системы, а также изменениях клинической картины психогенно и соматогенно обусловленных реакций: формирование синдромально завершенных панических атак с присоединением агорафобии, нарастание признаков эмоциональной лабильности с увеличением длительности и частоты обострений тревожных и соматоформных расстройств.