Учитывая фазный характер экзацербаций представляется обоснованным дифференциальный диагноз с циклотимией. В анамнезе имеются указания на 2 обострения тревожных расстройств и симптомов кардионевроза, протекавших с явлениями гипотимии. В первом из них, сформировавшемся в послеродовом периоде, депрессивная симптоматика представлена рудиментарно, ограничивается нерезко выраженным чувством подавленности при отсутствии типичных диагностических признаков эндогенной депрессии (витальная тоска, идеи самообвинения, патологический циркадианный ритм в колебаниях тяжести симптомов, стойкие изменения аппетита и веса), что свидетельствует против диагноза циклотимии.
Повторно отчетливые депрессивные симптомы регистрируются в рамках последнего обострения. Однако и в данном случае нет достаточных данных для подтверждения эндогенной природы депрессивных расстройств. Напротив, выявляются отчетливые признаки психогенной депрессивной реакции – связь экзацербации симптоматики со значимым психотравмирующим фактором (смерть отца), содержательный психогенный комплекс (стойкие мысли о понесенной утрате), сравнительно быстрая редукция явлений гипотимии (в течение первых недель после начала обострения), а также отсутствие указанных выше диагностических признаков эндогенной депрессии.
Несмотря на отчетливую динамику личностных свойств, состояние пациентки не соответствует критериям вялотекущей шизофрении. Против эндогенно-процессуального характера заболевания свидетельствуют следующие факты: динамика личностных черт не выходил за пределы усиления преморбидно свойственных особенностей (истеро-тревожная личность со склонностью к формированию соматизированных ипохондрических реакций); отсутствуют признаки шизоидных изменений личности и редукции энергетического потенциала (изменения в образе жизни, отражающие невротическое развитие, не сопровождаются заметным снижением активности, социальной адаптации и работоспособности); как манифестный период, так и экзацербации сопряжены с воздействием психотравмирующих либо соматогенных факторов и не обнаруживают признаков аутохтонного течения и расширения круга психопатологических нарушений.
Симптомы СДК манифестируют на фоне конституциональных особенностей, свойственных большинству пациентов этой подгруппы. В преморбиде выявляются отчетливые признаки соматопатической конституции [Schneider K., 1928] – повышенная истощаемость, склонность к соматизированными невротическими реакциями в ответ на воздействия различных факторов, как психогенных, так и соматогенных: на фоне конфликтных и других социально-значимых ситуаций, а также различного рода простудных и других заболеваний формируются вегетативные и конверсионные нарушения, сопряженные с ипохондрическими опасениями.
Признаки соматопатической конституции сопряжены с истерическими и тревожными чертами: жажда признания, тщеславие и склонность к манипулятивному поведению для удовлетворения своих потребностей сочетаются с фобическими образованиями (страхи темноты, одиночества, публичных выступлений). О врожденном характере этих патохарактерологических проявлений свидетельствует тот факт, что те же личностные особенности обнаруживаются у матери больной.
Манифестация кардионевроза имела место в 25 лет в рамках психогенно спровоцированного тревожно-депрессивного состояния, протекавшего с развернутыми паническими атаками и явлениями агорафобии.
К особенностям панических атак следует отнести то обстоятельство, что уже на начальных этапах заболевания среди типичных для панического расстройства соматовегетативных проявлений (симптомы вегетативной дисфункции) доминируют функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы – кардиалгии, нарушения частоты и силы сердечных сокращений, подъемы артериального давления, при редуцированности нарушений функций других органных систем. Соответственно характеру аномальных телесных ощущений формируются и ипохондрические фобии, представленные типичными для больных СДК явлениями кардио- и танатофобии. Также следует отметить и особенности тревожных расстройств в периоды между паническими приступами: наряду с присущими паническому расстройству признаками т.н. тревоги ожидания формируются явления невротической ипохондрии с утрированной фиксацией на функциях сердечно-сосудистой системы и ипохондрическими опасениями возможного развития серьезной сердечной патологии.
Агорафобия в данном наблюдении выступает в ряду проявлений невротической ипохондрии, носит вторичный характер по отношению к соматоформным симптомам. Волнообразный характер течения агорафобии повторяет обострения, которые реализуются в виде очерченных фаз длительностью от 2 до 4 месяцев. Тяжесть избегающего поведения на протяжении всей болезни варьирует от легкой до умеренной степени: круг фобических ситуаций ограничивается положениями, в которых больной не может быть оказана экстренная медицинская помощь, в зависимости от выраженности кардиофобии, а также кардиалгий и нарушений сердечного ритма.
В процессе динамики по мере формирования признаков ипохондрического (невротического) развития клинические проявления соматизированных реакций постепенно утрачивают полиморфизм (редукция функциональных расстройств других систем и конверсионных нарушений) и формируют стойкий симптомокомплекс кардионевроза, в дальнейшем сохраняющийся без каких-либо значимых изменений. При этом основное место в ряду клинических проявлений у данной больной занимают явления невротической ипохондрии со склонностью к выявлению телесных сенсаций (симптомы кардионевроза) и кардиофобии.
Среди особенностей периодических обострений кардионевроза следует отметить сопряженность с психогенными и, реже, соматогенными факторами (спонтанное обострение имело место только в 2 из 9 случаев). При этом клиническая картина обострений выходит за рамки реактивных состояний: уже в течение первых 1-2 недель после воздействия психотравмирующей ситуации признаки психогенного комплекса полностью замещаются явлениями кардионевроза, сопряженными с невротической ипохондрией и тревожно-фобическими расстройствами. С другой стороны необходимо указать на возможность влияния на клиническую картину формирующегося соматического заболевания в рамках сердечно-сосудистой системы – артериальной гипертензии, окончательно верифицированной в результате последнего обследования в специализированной клинике. В представленном наблюдении, как и в половине изученных случаев СДК, нельзя исключить связи функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы как с явлениями патологической тревоги (в рамках панических атак в периоды экзацербаций, а также невротической ипохондрии), так и соматической патологии. Кардиалгии, колебания артериального давления с тенденцией к повышению, нарушения ритма и силы сердечных сокращений формируются в качестве общих для патологической тревоги и артериальной гипертензии симптомов. Дополнительным обоснованием подобной интерпретации СФР в представленном случае служит и факт удовлетворительного эффекта фармакотерапии только в результате комбинированного применения кардиотропных и психотропных средств.
Структура коморбидных соотношений функциональных нарушений в сердечно-сосудистой системе и конституционально обусловленных свойств при СДК определяется ассоциированными с расстройствами личности соматовегетативных расстройств. В отличие от СГВ, при котором выявляются признаки сопряженности нарушений функции дыхания с особой “психосоматической” акцентуацией, и, соответственно, вторичный по отношению к конституциональным свойствам характер соматоформных расстройств, симптомы СДК выступают как первичные клинические образования. В пользу такой интерпретации свидетельствует относительный полиморфизм соматовегетативных нарушений, представленных в ряду свойственных преморбидно соматизированных ипохондрических реакций. В рамках последних отмечаются не только преходящие нарушения функций различных органов и систем, но и отдельные конверсионные симптомы. При этом необходимо подчеркнуть четкую очерченность манифестаций и экзацербаций СДК, в клинической картине которых формируются симптомы, не обнаруживающие непосредственной связи с преморбидными свойствами.
Соответственно взаимодействие формирующихся как относительно независимых от конституциональных особенностей и потому первичных по отношению к свойствам личности симптомов СДК (кардиалгии, нарушения ритма сердечных сокращений, колебания артериального давления) с личностными структурами сопровождается не трансформацией патохарактерологических проявлений в психосоматические (как в случае СГВ), а усложнением клинической картины. В рамках фазно протекающих экзацербаций СДК (как психогенно и соматогенно обусловленных, так и спонтанных) происходит активизация, а в последующем и интеграция в структуру формирующегося психосоматического симптомокомплекса функциональных расстройств в рамках сердечно-сосудистой системы, отражающих процессы конституциональной реактивности. Иными словами результаты сопоставления СГВ и СДК в данном аспекте можно сформулировать следующим образом: в динамике СГВ наблюдается “отщепление” симптомокомплексов функциональных нарушений от конституциональной структуры, тогда как при СДК, напротив, в процессе взаимодействия преморбидных личностных свойств с симптомами кардионевроза происходит видоизменение (трансформация) структуры личностного расстройства.