В то же время нельзя исключить связи симптомов СРК с сопутствующей субклинической соматической патологией, установленной инструментальными и лабораторными методами обследования: отдельные органические изменения в желчевыводящей системе со снижением моторной активности желчевыводящих путей, нарушения бактериального состава кишечного содержимого в сторону снижения нормальной флоры и увеличения содержания условнопатогенных микроорганизмов. Данная патология, хотя и не определяет полностью симптоматику СРК, также может участвовать в ретенции ведущих функциональных нарушений толстого кишечника, определяющих клинические особенности СРК в рассматриваемом случае, а именно – стойкие запоры и упорные, монотонные абдоминалгии в проекции толстой кишки.
Различия между СРК и другими изученными органными неврозами реализуются также и на уровне коморбидных соотношений функциональных расстройств ЖКТ как с личностными (непрерывная динамика в рамках психосоматического развития), так и психопатологическими (аффективными и тревожными) расстройствами.
Переходя к обсуждению личностной патологии сразу подчеркнем, что, как и в случае СДК, соматовегетативный смптомокомплекс СРК первичен по отношению к преморбидным свойствам. Однако, если при СДК еще прослеживается связь с конституционально обусловленной склонностью к формированию соматизированных (но неспецифических в отношении сердца) реакций, то у пациентов с СРК подобных соотношений не выявляется. Напротив, СРК, как правило, манифестирует на фоне клинически завершенной соматической (острой транзиторной гастроэнтерологической) патологии.
В случаях непрерывного течения СРК наблюдается амальгамирование [Смулевич А.Б., 2000] соматовегетативного симптомокомплекса (абдоминалгии, нарушения моторики кишечника) в структуру преморбидной личности с последующим значительным патохарактерологическим сдвигом: с годами соматовегетативные нарушения постепенно перекрываются с нажитыми патохарактерологическими расстройствами (сверхценная ипохондрия) и приобретают все большее сходство с девиациями поведения.
Психосоматические соотношения СРК с психопатологическими расстройствами аффективного и тревожно-фобического ряда реализуются следующим образом. Клинические манифестации СРК выступают в качестве “общих” симптомов, формирующихся в результате взаимодействия патологической тревоги и явлений гипотимии и соматической патологии пищеварительной системы. Причем, если при СГВ и СДК дескриптивные характеристики симптомов собственно органного невроза позволяли в определенной степени дифференцировать его проявления от обострений соматического заболевания, то при СРК функциональные нарушения толстого кишечника не представляется возможным отличить от типичных симптомов органической патологии. Учитывая хронический характер течения СРК с многолетним стойким персистированием функциональных нарушений в большинстве случаев психосоматические соотношения реализуются по механизму амплификации.
Клиническая картина СРК у больных депрессией представлена сочетанием явлений гипомоторной дискинезии толстой кишки с абдоминалгиями. В ряду диспепсических нарушений преобладают запоры - изолированные или в сочетании с относительно редкими эпизодами диареи. Особенности гипомоторной дискинезии у больных депрессией определяются значительным ослаблением (вплоть до полной редукции) собственно позывов на дефекацию, которые замещаются ощущением тяжести и переполнения в кишечнике, чувством неполного опорожнения кишечника. Указанные составляющие соматовегетативного комплекса депрессии в свою очередь обнаруживают сопряженность с органической патологией толстого кишечника, представленной у пациентов с депрессивными расстройствами хроническим бескаменным холециститом (17%), аномалиями (врожденными или приобретенными) желчного пузыря (80%) и желчевыводящих путей (гипомоторная дискинезия) (40%).
В спектре сопутствующих соматических нарушений при у больных СРК и паническим расстройством преобладает гастроэнтерологическая патология, сопряженная, как и собственно тревожные расстройства, с усилением моторной функции толстого кишечника (диарея, явлениями метеоризма) - дисбактериоз (64%), гипермоторные дискинезии желчевыводящих путей (74%), в 57% наблюдениях сочетающиеся с хроническим бескаменным холециститом и в 11% - с реактивным панкреатитом.
Таким образом, учитывая полученные в настоящем исследовании результаты, органные неврозы представляются не изолированнными функциональными расстройствами того или иного органа, а обнаруживают отчетливые коморбидные связи как с соматической (на что указывали представители соматоцентрического направления), так и с психической патологией.
Приведенные выше данные позволяют предположить, что органные неврозы – это не одно, а группа самостоятельных заболеваний. Топическая проекция органных неврозов (в отличие от конверсионных и других невротических структур, при которых локализация соматизированных симптомов изменчива или в известной степени случайна) имеет первостепенное значение, т.к. отражает не только специфику психосоматических расстройств, но и свойственные последним закономерности динамики и клинического прогноза
Вклад психической и соматической патологии в формирование симптомокомплексов органных неврозов варьирует в широких пределах. Психосоматические соотношения при органных неврозах могут рассматриваться в рамках гипотетического континуума, на одном полюсе которого располагаются соматические нарушения амплифицированные функциональными расстройствами, а на другом – собственно психическая патология, включающая соматовегетативный комплекс. Центральную часть континуума представляют функциональные расстройства, которые, с одной стороны, дублируют, повторяют в виде клише симптомокомплексы соматического заболевания, а с другой маскируют, оттесняют на уровень факультативных симптомов, проявления психической патологии.
Нарастание удельного веса психической патологии определяет формирование симптомокомплексов органных неврозов, полностью дублирующих реально существующую соматическую патологию. При СГВ такие соотношения реализуются “псевдоастматическими” приступами (чувство неполноты вдоха, затруднения прохождения воздуха в легкие) в рамках панических атак, формирующихся у пациентов с бронхиальной астмой вне эпизодов острой бронхиальной обструкции (несоответствие аускультативной картины в легких выявляемым жалобам, сохранение PEF в пределах должных величин; несоответствие между жалобами и показателями ФВД; снижение уровня Ра СО2 в альвеолярном воздухе ниже 35 мм рт. ст. при капнографическом исследовании и т.д.). При СДК рассматриваемые соотношения представляет “псевдокардиальный симптомокомплекс” (кардиалгии, суправентрикулярные аритмии, транзиторная гипертензия), выступающий в рамках панических атак, возникающих у больного стенокардией вне ангинозного приступа (спонтанность развития, атипичность кардиалгии, отсутствие соответствующей приступу стенокардии динамики параметров ЭКГ, неэффективность нитратов и редукция функциональных кардиальных нарушений после применения транквилизаторов).
Утяжеление психической патологии приводит к смещению психосоматической пропорции и формированию функциональных органных расстройств в рамках регистра ТФР или аффективных нарушений - (полюс континуума, отражающий состояния полного перекрывания функциональных соматовегетативных расстройств с психопатологической симптоматикой). Примером может служить манифестация симптомов СРК (при субклинической выраженности соматических нарушений) в рамках аффективной фазы. В этих случаях вегетативные нарушения, свойственные заболеваниям толстого кишечника (вздутие, спазмированная толстая кишка, абдоминалгии во время позывов на дефекацию с облегчением болевого синдрома после дефекации, метеоризм), формируются в структуре типичного симптомокомплекса эндогенной депрессии, когда наряду со стойкой гипотимией (чувство тоски, инсомния, патологический циркадный ритм и др.) на первый план выступают такие соматовегетативные проявления аффективной патологии как утрата аппетита, потеря в весе, сухостью слизистых ротовой полости.
Наконец, при участии психических расстройств могут формироваться вегетативные дисфункции, имитирующие соматическую патологию - различные варианты соматизированных депрессий и тревожно-фобических расстройств, протекающих с преимущественной акцентуацией функциональных нарушений той или иной органной системы - кардиологические, гастроэнтерологические и другие “маски” депрессий, панические атаки по типу “псевдостенокардии” или “псевдоастматического” приступа у пациентов без признаков соматической патологии.
Несмотря на представленные общие клинические характеристики, свойственные для органных неврозов как отдельной группы психосоматических расстройств, на основании проведенного сравнительного анализа установлено, что СГВ, СДК и СРК формируются как три самостоятельных заболевания, различных как по социально-демографическим, так и клиническим параметрам. Клиническая гетерогенность органных неврозов реализуется не только в топической локализации, симптоматологической структуре и закономерностях динамики собственно соматоформных (функциональных) расстройств, но и в спектре коморбидной соматической и психической патологии. Разнородность сопутствующих соматических и психических заболеваний находит свое отражение в целом ряде важных клинических показателей, включающих доли участия в манифестации, динамике и исходах СГВ, СДК и СРК, синдромальные особенности, степень тяжести и нозологическую принадлежность соматических и психопатологических нарушений.