Манифестация и клиническая динамика изученных органных неврозов реализуются при соучастии разных, как по психопатологической структуре, так и тяжести состояний психических расстройств. СГВ обнаруживает коморбидность преимущественно с расстройствами личности. При СДК наряду с относительно высокой пропорцией личностных расстройств отмечается нарастание доли психопатологических нарушений невротического уровня с преобладанием тревожно-фобических расстройств (преимущественно паническое расстройство) – 39%. У пациентов с СРК выявляются иные соотношения: личностные расстройства выявляются значительно реже – примерно в 3 раза в сравнении с СГВ и в 2 раза в сравнении с СДК. В то же время значительно нарастает доля сверхценно-ипохондрической и аффективной патологии, которая встречается более чем у половины пациентов данной подгруппы (58% против 10% и 14% при СГВ и СДК соответственно).
Степень тяжести соматической патологии при разных органных неврозах также ранжируется. При СГВ признаки соматического заболевания, достигающие клинического уровня и удовлетворяющие критериям диагноза, выявляются лишь у 24% пациентов, тогда как у пациентов с СДК этот показатель возрастает до 42%, а в группе больных с СРК достигает наибольшего значения - 89%.
В соответствии с полученными данными представляется возможным установить предпочтительность клинической динамики каждого из изученных органных неврозов. СГВ обнаруживает тенденцию к хроническому волнообразному течению (79% случаев). При СДК преобладает (82%) фазное (ремиттирующее) течение с чередованием обострений и ремиссий. СРК, также как и СГВ обнаруживает тенденцию к хроническому, но, в отличие от последнего, однородному течению (92%).
ГЛАВА 6.
Вялотекущая шизофрения, обнаруживающая аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения).
Среди психических расстройств, наблюдающихся в соматическом стационаре традиционно наибольшее внимание привлекают соматизированные невротические расстройства (соматизированная истерия, органные неврозы), психопатологические нарушения, связанные с соматической патологией (психосоматические заболевания, нозогении, симптоматические психозы, психические расстройства, возникающие после полостных операций и т.д.), аффективная патология (соматизированные, маскированные депрессии и т.д.). Значительно меньше данных о клинических проявлениях шизофрении, выявляющихся в контингенте больных общего профиля. При этом, как правило рассматриваются лишь некоторые частные вопросы. Чаще всего упоминается о взаимосвязи между прогредиентными формами шизофрении (параноидная, гебефреническая, кататоническая) [Лебедев Б.А. с соавт., 1991; Brown S. с соавт., 1999] и анозогнозией, обнаруживающейся у этого контингента больных в отношении актуального соматического страдания. Вместе с тем, основные проблемы – психопатологические (коморбидность психических, включая соматоформные, и соматических расстройств, закономерности течения, аспекты дифференциальной диагностики), эпидемиологические, организационные и другие, связанные с манифестацией или экзацербацией шизофрении у пациентов общесоматической сети остаются предметом дальнейших исследований. Актуальность разработки указанных проблем вытекает из потребностей медицинской практики, т.к. коморбидность с эндогенным процессом значительно осложняет течение и исход соматического заболевания. Показано, например, что у больных шизофренией гипертония и сахарный диабет отличаются значительно большей тяжестью [Dixon L. с соавт., 1999]. Смертность от соматической патологии среди больных шизофренией значительно выше, чем среди психически здоровых лиц. Так, риск летального исхода при сердечно-сосудистой патологии возрастает у пациентов с эндогенным заболеванием в 4,7 (мужчины) и в 2,7 (женщины) раза [Usby U., Sparun P., 2000]. Больные шизофренией чаще, чем пациенты с другими психическими расстройствами, обнаруживают признаки патологического поведения в соматической болезни; нередко, даже при ургентных состояниях (тяжёлые ожоги, острый живот, инфаркт миокарда и др.), не предъявляют никаких жалоб либо даже отказываются от медицинской помощи [Добжанский Т., 1973; Chaturvedi S.K., 1989; Neehall J., Beharry N., 1993; Rosenthal H. С соавт., 1990]. Коморбидность с эндогенным процессом снижает качество жизни и адаптационные возможности соматически больных.
Особую актуальность приобретает изучение малопрогредиентно протекающей шизофрении у больных соматического стационара или территориальной поликлиники. В этих случаях манифестация и экзацербации эндогенного заболевания происходят в связи с патологией внутренних органов, либо, что наблюдается чаще, имитируют последнюю (при отсутствии признаков собственно соматического заболевания). Вне ситуации соматического страдания (настоящего или мнимого) эти пациенты не обращаются за медицинской, и тем более, за специализированной помощью. Соответственно разработка методов диагностики, типологическая дифференциация, закономерности динамики малопрогредиентной шизофрении должны привлекать пристальное внимание.
Что касается распространенности шизофрении среди больных общемедицинской практики, то этот аспект рассматриваемой проблемы вплоть до настоящего времени не был предметом систематического изучения. Лишь в некоторых публикациях [Dunsis A., Smith G.C., 1996; Milgrom H. С соавт., 1996; Ruskin P.E., 1985] представлены сведения, позволяющие косвенным образом судить о частоте прогредиентных форм шизофрении в рассматриваемом контингенте пациентов. В цитируемых исследованиях анализируется работа консультативной психиатрической службы в общей медицине и упоминается о частоте шизофрении среди больных, обратившихся за помощью к психиатру. Очевидно, что эта частота, составляющая лишь доли процента (0,07% – 0,27%), может рассматриваться только в качестве минимального показателя распространенности эндогенно-процессуальных расстройств, ограничивающихся кругом грубопрогредиентных психотических форм. При сплошном исследовании и включении в число анализируемых случаев наблюдений с малопрогредиентной шизофренией частота эндогенно-процессуальных заболеваний существенно увеличится. Действительно, по результатам проведенного эпидемиологического исследования среди 2181 больных ГКБ №1 и поликлиники №171 Москвы выявлено 29 (1,3%) больных малопрогредиентной шизофренией, тогда как в отдельной подгруппе 248 пациентов с органными неврозами этот показатель составил 6 (2,4%) (различия статистически достоверны по двухстороннему t критерию p<0.05).
В соответствии с данными, полученными в ходе настоящего клинического исследования, различные варианты вялотекущей шизофрении диагностированы в 27 из 324 наблюдений СГВ, СДК и СРК. Обращает на себя внимание четырехкратное повышение частоты вялотекущей шизофрении в сравнении с выборкой эпидемиологического исследования (8,3% против 2,4%). По-видимому, это связано с тем, что в клиническое исследование включались больные преимущественно специализированных учреждений (пульмонологическое, кардиологическое, гастроэнтерологическое отделения), где накапливаются пациенты с наиболее длительными хроническими вариантами соответствующих органных неврозов. К сожалению, как уже указывалось в главе “Материалы и методы исследования”, подтвердить данное предположение не представляется возможным, так как в рамках эпидемиологической оценки длительность течения органных неврозов не оценивалась в связи с ограничением времени на сбор и верификацию анамнестических сведений.
С момента манифестации (экзацербации) и на всем протяжении заболевания клинические проявления шизофрении (в том числе и негативные) ассоциируются с соматоформными расстройствами (в анализируемом материале – синдром гипервентиляции, Да Коста, раздраженного кишечника). При этом расстройства функций органов, находясь в спектре проявлений эндогенного процесса, претерпевают значительные изменения. Наиболее существенные из них – хронификация и расширение функциональных расстройств, утяжеление регистра аномальных телесных сенсаций, присоединение и усложнение явлений ипохондрии.
В соответствии с полученными данными вялотекущая органо-невротическая шизофрения обнаруживает гетерогенность по целому ряду клинических показателей, отражающих особенности динамики, психопатологических и функциональных расстройств, а также дефицитарных изменений. На основании установленных различий выделены 2 варианты органо-невротической шизофрении – с явлениями невротической и сверхценной ипохондрии.
Предваряя детальную клиническую характеристику выделенных вариантов органо-невротической шизофрении следует отметить, что последняя характеризуется неоднородной представленностью изученных органных неврозов. Шизофрения с явлениями невротической ипохондрии в большинстве (9 из 11) случаев протекает с клинической картиной синдрома Да Коста (6 из 12 наблюдений) и гипервентиляции (4 из 12 случаев), и только 2 пациента страдали синдром раздраженного кишечника. В свою очередь при шизофрении с явлениями сверхценной ипохондрии выявляется преобладание пациентов с синдромом раздраженного кишечника - 13 из 16 наблюдений, против 2 и 1 с СГВ и СДК соответственно.
Органо-невротическая шизофрения с явлениями невротической ипохондрии.
Клинические проявления на всем протяжении заболевания определяются ассоциированными с эндогенным процессом функциональными нарушениями органов и систем (при СДК – нарушения силы и ритма сердечных сокращений, колебания артериального давления, кардиалгии; при СГВ – чувство удушья, нехватки воздуха, неполноты вдоха; при СРК: изменения частоты и консистенции стула, боли при дефекации, метеоризм) и симптомокомплексами соматизированной тревоги (невротическая ипохондрия – страх тяжелого заболевания, танатофобия, панические атаки).