Вспомнив, что в период токсикоинфекции в начале заболевания испытывал значительное облегчение на фоне приема антибиотиков, стал самостоятельно принимать препараты этой группы. Экспериментируя с антибиотиками различных групп и производителей, выявил наиболее “эффективный”, по его мнению, препарат, который принимает ежедневно в течение последнего года. На этом фоне появились стойкие нарушения стула, проявляющиеся частой диареей, метеоризмом. Во время позывов на дефекацию усиливались ощущения болезненного “подворачивания” в правом подреберье, присоединялись спастические боли внизу живота. На протяжении последнего года болезни неоднократно проходил обследование и лечение у гастроэнтерологов и терапевтов, консультировался в лечебно-диагностических центрах. Хотя специалисты быстро установили, что причиной нарушения стула и метеоризма является дисбактериоз, связанный с приемом антибиотика, и настойчиво рекомендовали отказаться от бесконтрольного приема этого препарата, продолжал самолечение. Штудировал специальную литературу, пробовал различные способы борьбы с явлениями дисбактериоза: широко рекламируемые способы очищения кишечника слабительными, сифонными клизмами и т.д. В связи с ухудшением самочувствия стал прогуливать работу. Из-за необходимых, по его мнению, “оздоровительных” процедур, отказывался от выгодных предложений подработать. По настоянию матери после длительных уговоров согласился на госпитализацию в отделение кишечных заболеваний клиники им. Василенко.
Психическое состояние.
Инфантилен, выглядит моложе своего возраста. Угловат, движения неловкие, задевает стулья, сидит в неудобной позе. Одет неряшливо, нелепо, в старомодную рубашку, поношенные брюки. Спокойно реагирует на замечания по поводу внешнего вида. Поясняет, что эта одежда наиболее комфортна, поскольку обеспечивает большую свободу в движениях, позволяет менять положение тела, не вызывая болей в области живота. Формален, на вопросы, не касающиеся болезни, отвечает односложно. Суждения по-детски наивны, незрелы. С некоторым недоумением реагирует на вопросы о возможном создании собственной семьи, считает брак дополнительной обузой, пространно рассуждает о проблемах взаимопонимания между людьми. Не испытывает потребности в близких отношениях с кем-либо кроме матери. Настаивает на ее присутствии во время разговора, во всех вопросах требуя ее участия. Планы на будущее ограничены идеей полного выздоровления – ликвидации болей.
Подробно, с чрезмерной детализацией описывает ощущения в животе, которые считает основным проявлением своего недомогания. Жалуется на непреходящие боли, которые локализуются в области нижнего ребра справа и усиливаются в связи с определенными пищевыми продуктами, лекарственными препаратами. Акцентирует внимание на обострении болей при изменении положения тела, особенно при наклоне вперед. Такое движение сопровождается ощущением, что желчный пузырь и ободочная кишка подворачиваются, их как бы “заклинивает”, а при возвращении в вертикальное положение органы “вправляются” и боль ослабевает. Охотно демонстрирует положения тела, связанные как с усилением, так и ослаблением болевых ощущений, принимая неудобные и вычурные позы. Сообщает, что наиболее комфортно чувствует себя, если после приема 2-х таблеток левомицетина ложится в наполненную холодной водой ванну. Подобную процедуру повторяет ежедневно, проводя в ванне по несколько часов даже в зимнее время. Говорит, что готов терпеть холод ради избавления от боли. Дискомфорт в правом подреберье также связывает с “неполноценной”, по его мнению, пищей. Уверен, что “правильное” питании – один из главных факторов выздоровления. Для этого постоянно экспериментирует в выборе рациона, не соблюдая рекомендованной диеты, проверяет действие тех или иных продуктов, приготовленных по разным, преимущественно “народным”, рецептам. С гордостью сообщает, что достиг значительных результатов в своих наблюдениях за работой кишечника, знает его особенности и функции намного лучше любого специалиста. Считает наиболее важным полный отказ от импортных продуктов, которые содержат большое количество консервантов, “убивающих” кишечную флору. В то же время оспаривает рекомендации гастроэнтерологов по ограничениям в молочных продуктах, кислой капусте, настаивая на их пользе для его организма. Осведомлен, что периодические нарушения стула являются признаками дисбактериоза, вызванного неадекватно длительным и интенсивным приемом антибиотиков, однако категорически настроен принимать левомицетин в дальнейшем, считая его главным средством для купирования тягостных болевых ощущений. Поведение в отделении неадекватное. Открыто выражает недовольство обследованиями, не приводящими, по его мнению, к какому-либо конкретному заключению. Настойчиво дает советы другим пациентам по самолечению, совершенно не соответствующие их заболеваниям. Во время клинических обходов во всеуслышание заявляет, что разуверился в квалификации врачей, сам умеет наилучшим образом контролировать функции своего кишечника, подбирать диету и ферментные препараты.
Настроение оценивает как ровное, настроен оптимистично, считает, что избрал “правильный” путь к выздоровлению. Расстройств сна, аппетита не отмечает.
Соматическое состояние:
Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно - дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца, ясные, ритмичные. Пульс хорошего наполнения, ритм правильный, ЧСС 82 в мин., АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, несколько вздут, при пальпации определяется незначительная болезненность в правом подреберье и по ходу ободочной кишки. Печень и селезенка не пальпируются. Нижняя граница печени ¾ по краю правой реберной дуги. С-м Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Отмечает склонность к метеоризму, нерегулярный стул со склонностью к поносам (1-2 раза в день). Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого отр. с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
ЭКГ - ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.
Клинический анализ крови: Hb - 130 г/л, эритроциты - 5,0 млн в куб. мл, лейкоциты - 5900 в куб. мл, из них п/я - 2%, с/я - 55%, лимфоциты - 36%, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, моноциты - 4%.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1015; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют.
Результаты бактериологического обследования кала: Выявлены дисбиотические изменения микрофлоры кишечника, проявляющиеся в значительном снижении уровня лактобактерий до 4,0x106 , нормальных кишечных палочек до 9,0x106 и энтерококков до 2,4x106 на фоне увеличения уровня клостридий до 1,0x109, стафилококков до 1,6x105, дрожжеподобных грибов вида Candida до 1,0x105.
УЗИ органов брюшной полости: со стороны органов брюшной полости патологии не выявлено
ЭГДС: слизистая пищевода, желудка, 12-перстной кишки без патологии.
Колоноскопия: выявлена лимфоидная гиперплазия слизистой толстой кишки с явлениями гипермоторики кишечника.
Экспертная гастроэнтерологическая оценка: синдром раздраженной кишки на фоне выраженного дисбиоза толстого кишечника
Заключение терапевта. Патологии внутренних органов не выявлено.
Неврологическое состояние: Глазные щели симметричны, движения глазных яблок содружественны, в полном объеме. Реакция на свет зрачков содружественная, правильная. Носогубные складки симметричны, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив, правильно выполняет пальце-носовую пробу. Патологических знаков нет.
Заключение невропатолога: Знаков органического поражения ЦНС не выявлено.
Заключение окулиста: Глазное дно без патологии, моторно-зрачковых расстройств нет.
Пациент получал монотерапию сульпиридом в течение 6-и недель в дозе до 600 мг/сут. Эффект лечения был оценен как неудовлетворительный: наблюдалась лишь незначительная редукция расстройств моторики кишечника, что выражалось в более регулярном стуле, некотором снижении интенсивности болей в области толстой кишки. Была назначена комбинированная терапия: галоперидол в дозе 10 мг/сут в сочетании с препаратами, нормализующими бактериальный состав и моторику кишечника. На фоне комбинированной терапии в течение 4-х месяцев наблюдалась частичная редукция кишечных расстройств, проявлявшаяся в нормализации стула. Проведенный лабораторный анализ на дисбактериоз после завершения исследования объективно подтвердил восстановление кишечной флоры до уровня близкого к норме. При этом значительного улучшения в психическом состоянии не наблюдалось: наряду с частичной редукцией абдоминалгий сохранялись болезненные ощущения в правом подреберье, которые больной связывал с изменениями в положении тела, физической нагрузки, особенностями питания. Оставались сомнения в эффективности лечения, убежденности в правильности выбранных самим больным способов терапии. Амбулаторное наблюдение за состоянием на протяжении полугода после выписки больного из стационара не выявило клинически значимых изменений в психическом статусе.
Клинический разбор
Психопатологическая симптоматика в представленном случае квалифицирована в рамках вялотекущей психопатоподобной ипохондрической шизофрении. В пользу такого диагноза свидетельствуют синдромальные особенности, динамика заболевания и стойкие негативные изменения. На момент обследования статус пациент определяется явлениями сверхценной ипохондрии, сенестоалгиями и негативными психопатоподобными изменениями по типу фершробен.