Симптомокомплекс сверхценной ипохондрии, в структуре которого на первый план выступают идеи преодоления болевых ощущений, включает сложную систему самолечения: подбор диеты и фармакотерапии, ограничение физических нагрузок, разработка мероприятий по преодолению болевых ощущений. Сенестоалгии отличаются четкостью и неизменностью локализации (область правого подреберья), а также необычным характером (чувство болезненного перекручивания желчного пузыря) и не имеют связи с реальной соматической патологией.
В структуре негативных изменений выступают нарастающие по мере динамики заболевания признаки дефекта типа “фершробен” (эмоциональное обеднение, парадоксальность умозаключений и поведения, выраженный инфантилизм, неадекватность суждений и мероприятий по самолечению с чертами аутоагрессивного поведения – иррациональный подбор диеты, ферментных препаратов, антибактериальных средств вопреки рекомендациям специалистов, вычурные способы преодоления болевых ощущений (многочасовое пребывание в ванне с холодной водой). Также следует отметить признаки редукции энергетического потенциала – низкоквалифицированный труд, отчетливое снижение работоспособности. Дополнительным подтверждением эндогенного процесса служат также данные семейного анамнеза (отец пациента страдал приступообразной параноидной шизофренией) и выраженные шизоидные особенности в преморбиде.
Симптомы СРК формируются при участии соматогенного фактора - соматической патологии инфекционно-токсической этиологии, сопровождающейся дисбиозом. Однако, как можно видеть, после стабилизации бактериального состава кишечника симптоматика СРК утрачивает связь с соматической патологией и продолжает персистировать в рамках ипохондрического развития с явлениями сверхценной ипохондрии. При этом клиническая картина СРК приобретает особенности свойственные для пациентов с ипохондрическим развитием: доминируют стойкие идиопатические алгии, тогда как нарушения моторной функции кишечника (диарея, явления метеоризма) носят эпизодический характер и не доминируют в сознании пациента.
Ретенции симптомов СРК также способствуют явления вторичного дисбиоза. Последний, формируясь в результате неконтролируемого и неадекватного приема антибиотиков, определяет нарушения функционального состояния толстого кишечника – диарея, явления метеоризма.
Таким образом, вялотекущая шизофрения, обнаруживающая аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения) относится к наиболее распространенным вариантам малопрогредиентных эндогенно-процессуальных заболеваний у пациентов общемедицинской практики. Встречаемость органо-невротической шизофрении у больных соматического стационара и территориальной поликлиники достигает 2,2%. С момента манифестации (экзацербации) и на всем протяжении заболевания клинические проявления шизофрении (в том числе и негативные) ассоциируются с функциональными расстройствами внутренних органов, причем последние, включаясь в спектр проявлений эндогенного процесса, подвергаются хронификации с расширением круга функциональных расстройств, утяжелением регистра аномальных телесных сенсаций, а также присоединением и усложнением явлений ипохондрии.
Клинические особенности органо-невротической шизофрении позволяют дифференцировать последнюю на два варианта – с явлениями невротической и сверхценной ипохондрии, обнаруживающими различия в аффинитете к определенным органным системам: шизофрения с явлениями невротической ипохондрии протекает преимущественно (81,8%) с клинической картиной синдрома Да Коста и гипервентиляции, тогда как при шизофрении с явлениями сверхценной ипохондрии примерно в той же степени преобладают функциональные расстройства кишечника (81,5%).
Глава 7.
терапия БОЛЬНЫХ С ОРГАННЫМИ НЕВРОЗАМИ.
Традиционные подходы к лечению неврозов предусматривают применение как психотерапевтических методик, так и средств психофармакотерапии.
Среди наиболее перспективных методик психотерапевтического воздействия при СФР выделяется когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ). В частности, Warwick H.M. с соавт. [1996], отмечая возможность эффективного применения КБК, считают, что успех данной методики определяется воздействием на главный (по мнению авторов) механизм формирования СФР – повышенную возбудимость вегетативной нервной системы с избирательном вниманием к телесным функциям и избегающим поведением. Для подтверждения своей позиции авторы приводят 2 клинических наблюдения (пациенты с выраженной ипохондрической фиксацией на функциональных симптомах и признаками связанной с ней социальной дезадаптации). В числе результатов применеия КБТ указывается редукция тревожной фиксации на телесных ощущениях и уверенности в наличии нераспознанной соматической болезни. Сходные данные приводятся в работе Warwick и Marks [1988], выполненной на материале 17-ти пациентов с СФР, сопряженными с нозофобиями. В других исследованиях отмечается эффективность КБТ в случаях хронических алгических и функциональных расстройств [Philips H.C., 1987; HegelM.T. с соавт., 1989; HanJ.N. с соавт., 1996; BarsbyM.J., 1997]. Также используеются методики групповой терапии [Brautigam W. с соавт., 1999; Kaplan, Sadock, 2000; Watson W.H., McDanielS.H., 2000].
Однако в этих работах не использовались стандартизованные критерии оценки, что (наряду с крайней ограниченностью данных) значительно затрудняет окончательную офнку эффективности указанных подходов.
Оценка данных по психотерапии представляется наиболее затруднительной из-за ограниченного числа публикаций, а также отсутствие станртизованных методов оценки результатов лечения. При этом можно предположить, что высокие доли психических расстройств, требующих, по современным представлениям, психофармакотерапии (тревожно-фобические, аффективные, эндогенно-процессуальные), а также соматических нарушений, определяющих показания к лекарственной коррекции функций внутренних органов, свидетельствуют в пользу фармакологического подхода к лечению органных неврозов.
В пользу такого предположения свидетельствуют результаты сравнительного анализа эффективности психофармако- и психотерапии. Были сформированы 4 рандомизированных выборки равного объема в соответствии с предполагавшимся методом лечения: а) фармакотерапия; б) психотерапия; в) комбинированная фармако-психотерапия; г) плацебо-контроль. Средства и режим терапевтического воздействия рационально отбирались и корректировались в зависимости от клинической оценки состояния пациента на момент каждого из еженедельных осмотров. Применялись психотропные средства трех основных групп: транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики. Психотерапия проводилась индивидуально в рамках когнитивной и поведенческой модели с поэтапной десенсибилизацией. Суммарная эффективность каждого метода терапии в изученной выборке оценивалась через 6 недель лечения (непосредственный эффект), а затем через 3 года катамнестического наблюдения (отдаленный эффект). Психотерапевтическое воздействие оказалось наиболее эффективным при СФР в рамках соматизированной истерии (до 80% из 95 пациентов), тогда как в подгруппе из 113 пациентов с органными неврозами (45 с СГВ, 57 с СДК и 11 с СРК) в рамках тревожно-фобических расстройств этот показатель не превышал 34% после окончания 6-неделъного курса лечения, а на момент 3-х летней катмнестической оценки снижался до 7%.
Несмотря на большое число сторонников лекарственного лечения пациентов с моноорганными (моносистемными) функциональными расстройствами, проблема терапии органных неврозов остается малоразработанной (в литературе представлены лишь единичные публикации результатов лечения хронических СФР с неизменной топической проекцией в рамках одного органа или системы).
Спектр соматотропных средств, испльзуемых по данным литературы для коррекции функциональных расстройств дыхательной системы, достаточно широк и включает антигистаминные, бета-адреноблокаторы, вита-мины, микроэлементы. При этом предпочтение отдается преимущественно блокаторам бета-адренергических рецепторов, которые некоторые авторы относят их к базисным средствам [Hoes M.J. с соавт., 1987; Smoller J.W. с соавт., 1996]. В частности в работе Van De Ven L.L. с соавт. [1995] показана значительная редукция тяжести и частоты симптомов СГВ на фоне терапии бета-адреноблокатором бисопрололом (5 мг однократно в сутки в течение 3 недель) 60-ти амбулаторных пациентов общемедицинской сети с функциональными расстройствами дыхания.
Несмотря на ряд публикаций, в которых представлены данные об улучшении со-стояния у 70% больных с СГВ при 6-недельном лечении препаратами, содержащими 1,0 фосфора и 0,2 магния, в целом роль препаратов кальция, магния, фосфора в тера-пии симптомов СГВ окончательно не определена [Hoes, 1987; Smoller J.W. с со-авт., 1996].
В ряду наиболее эффективных средств психофармакотерапии СГВ указываются бензодиазепиновые анксиолитики, которые не только способствуют редукции сопряженных с СГВ тревожных расстройств, но и снижают возбудимость дыхательного центра [Dunner D.L. с соавт., 1986; Charney D.S., Woods S.W., 1989].
Терапевтическое действие антидепрессантов при СГВ связывается преимущественно с их антипаническими и анксиолитическими свойствами. Также указывается, что некоторые из тимолептиков, особенно ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) способствуют улучшению легочной вентиляция и насыщению крови кислородом [Brownell L.G.. с соавт., 1982; Smith P. L. с соавт., 1983; Rubin A.-H. с соавт., 1986; Clark R. С соавт., 1994].
Рекомендации применения СИОЗС для терапии СГВ основаны пре-имущественно на результатах экспериментальных исследований связи серотонина с функциональными расстройствами дыхания [Rampin O.O. с соавт., 1993; DiPasquale E. с соавт., 1992; Lindsay A., Feldman J., 1993]. Клинические под-тверждения этого предположения пока ограничены. В частности, можно отметить результаты исследования 9 пациентов со стойкими симптомами СГВ, у которых отмечалась значительная редукция функциональных рас-стройств дыхания на фоне терапии сертралином [Smoller J.W. с соавт., 1996].