Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия (стр. 45 из 57)

Рисунок 2. Доли респондеров, получавших монотерапию транквилизаторами (алпразолам, клоназепам, феназепам), антидепрессантами (циталопрам, пароксетин, тианептин, миансерин) или нейролептиками (сульпирид, рисперидон, оланзапин), в группах СГВ, СДК и СРК.

С целью уточнения спектра клинической активности основных классов психотропных средств в рамках трех рассматриваемых в настоящем исследовании органных неврозов был предпринят дифференцированный анализ динамики ведущих в клинической картине СГВ, СДК и СРК психопатологических и соматических симптомокомплексов (рисунок 2). В результате выявлены следующие закономерности. При терапии СГВ наиболее выраженный эффект наблюдается при использовании бензодиазепиновых анксиолитиков (алпразолам, клоназепам, феназепам) – 26% из 38% респондеров. Такой результат объясняеся тем, что доминирующие у пациентов с СГВ психические расстройства – кратковременные тревожно-ипохондрические реакции (сопровождающихся обострением функциональных нарушений бронхолегочной системы) – являются наиболее адекватной мишенью для транквилизаторов. В группе СДК, характеризующегося более тяжелыми тревожно-фобическими расстройствами (паническое, генерализованное тревожное), а также нарастанием доли депрессивной патологии, наряду с относительно высоким эффектом транквилизаторов отмечается увеличение доли респондеров на терапию современными антидепрессантами (циталопрам, пароксетин, тианептин, миансерин): общий процент респодеров в группе СДК – 34% складывается приемущественно из долей пациентов с удовлетворительным эффектом применения транквилизаторов (19%) и антидепрессантов (13%). Иные тенденции выявляются в результатах лечения больных с СРК, протекающего, как правило, в сопряженности с циклическими эндогенными депрессиями, а также с явлениями сверхценной ипохондрии (сопровождающимися идиопатическими алгиями), в том числе и при вялотекущей шизофрении. Наиболее эффективными средствами психофармакотерапии в группе СРК становятся антидепрессанты и нейролептики (сульпирид, оланзапин, рисперидон), обеспечивающие значительное улучшение состояния пациентов в 10% и 8% соответственно при общем проценте респодеров 19%.

В то же время, как можно видеть из диаграммы на рисунке 1, эффективность монотерапии психотропными средствами нельзя признать удовлетворительной. Полная одновременная редукция симптомов СРК и психопатологических расстройств выявляется, в лучшем случае, примерно у 1/3 больных (в группах СГВ и СДК). На основании установленных клинических характеристик органных неврозов, изложенных в предыдущих главах, можно предположить, что низкая эффективность методов психофармако- и соматотропной терапии, использующихся в отрыве друг от друга, связана с соучастием в формировании СГВ, СДК и СРК психической и соматической патологии. Соответственно можно ожидать, что комбинированное применение психотропного и соматотропного фармакологического воздействия позволит улучшить результаты лечения больных органными неврозами. Подтверждением выдвинутого предположения служат результаты 2-й фазы исследования лекарственной терапии, представленные ниже.

2 фаза: рациональная комбинированная терапия психотропными и соматотропными (препараты базисной терапии) средствами.

Выборку 2 фазы исследования составили 208 пациентов с умеренным или незначительным/отсутствием эффекта в результате лечения в 1 фазе (включая больных, преждевременно выбывших из 1-й фазы из-за непереносимости психотропных средств): 53 из группы СГВ, 65 – СДК и 91 – СРК. Выбор средств для комбинированной терапии во 2 фазе производился эмпирически: присоединение средств базисной терапии к психотропным средствам и назначение психотропных препаратов больным из группы базисной терапии проводилось в зависимости от особенностей психопатологического и соматического статуса в результате совместной консультации с участием психиатров и соответствущих специалистов (пульмонологов, кардиологов, гастроэнтерологов).

Результаты 6-недельной 2 фазы лечения свидетельствуют о значительном и достоверном повышении эффективности терапевтического воздействия: общие доли больных с полным/выраженным эффектом в группе СГВ составили 46% против 38% при психотропной и 16% при соматотропной терапии в 1-й фазе, в группе СДК – 54% против 34% и 12%, в группе СРК - 71% против 19% и 10% соответственно (таблица 3).

Таблица 3. Соотношение монотерапии психотропными средствами, базисной соматотропной терапии и комбинированной фармакотерапии среди эффективных курсов лечения органных неврозов.

Метод лечения	СГВ	СДК	СРК
Психофармакотерапия	38%	34%	19%
Соматотропная терапия	16%	12%	10%
Комбинированная фармакотерапия	46%	54%	71%

Для уточнения дифференцированных показаний к применению психотропных средств и препаратов базисной терапии, учитывающих как синдромальную структуру функциональных расстройств, так и особенности коморбидной психической и соматической патологии, проводился дополнительный анализ эффективности терапии в соответствии с установленными клиническими характеристиками СГВ, СДК и СРК.

В результате проведенного анализа установлены достоверные различия в эффективности транквилизаторов, антидепрессантов, атипичных нейролептиков и препаратов базисной терапии.

Монотерапия изученными психотропными средствами и изолированной (без психофармакотерапии) базисной терапией наиболее эффективны в случаях СГВ (рисунок 1) – в сумме 54% (против 46% при СДК и 29% при СРК). У большинства (42% из 54%) пациентов полная и параллельная редукция психопатологической симптоматики и функциональных расстройств бронхолегочной системы наблюдалась уже на 10-14 дни терапии транквилизаторами класса высокопотенциальных бензодиазепинов, тогда как достоверная редукция симптомов СГВ в группе базисной терапии регистрировалась не ранее 20 дня лечения. Несмотря на малый объем наблюдений можно предполагать, что выявленные различия между психотропными и соматотропными средствами в скорости реализации эффекта объясняются следующими обстоятельствами. Функциональные расстройства дыхания формируются в ряду симптомов конституционально обусловленных (психосоматическая конституция с явлениями “поведенческой одышки”), преимущественно психогенно обусловленных реакций тревожно-ипохондрических реакций и не обнаруживают сопряженности с актуальной соматической патологией органов дыхания. Соответственно, более выраженное терапевтическое воздействие на психопатологические нарушения сопровождается более быстрой и эффективной редукцией всех составляющих ипохондрического симптомокомплекса, включая и проявления СГВ. С другой стороны, ипохондрические реакции при СГВ, как правило, обратимы и с легкостью редуцируются при любом терапевтическом воздействии (фармако-, психотерапия), оказывающем нормализующее воздействие на функциональное состояние бронхолегочной системы. Последнее, по-видимому, объясняет достаточно высокий эффект даже от применения базисной терапии СГВ (бета-адреноблокаторов, витаминов, микроэлементов), которая в данном случае выступает в качестве симптоматического лечения.

При терапии СДК, обнаруживающего сопряженность преимущественно с тревожно-фобическими расстройствами (47 пациентов из 65 участвоваших во 2 фазе, включая 35 с паническим расстройством и 12 с генерализованным тревожным расстройством) полная/значительная редукция патологических проявлений достигнута при комбинированном применении высокопотенциальных бензодиазепинов и селективных антидепрессантов (28% и 23% от суммарного показателя 54%), причем присоединение средств базисной терапии (бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов) для повышения эффективности лечения требовалось достоверно чаще, чем при СГВ (19% против 11%, р<0.05).

Терапия СРК, который характеризуется наиболее сложными взаимосвязями между функциональными расстройствами с одной стороны и психопатологической и соматической составляющей – с другой, представляет собой намного более сложную задачу, чем лечение пациентов с СГВ. Соответственно почти половину выборки для 2 фазы фармакологических исследований составили именно больные с СРК (91 из 208 пациентов, получавших лечение во 2 фазе). Следует также подчеркнуть, что размер долей респондеров после назначения комбинированной терапии в группе СРК увеличился в занчительно большей степени – более чем в 3 раза, с 29% (суммарная эффективность психофармако- и базисной терапии в 1 фазе) до 71%, тогда как в группах СГВ и СДК соответствующий прирост общего показателя эффективности составил лишь 2% и 8%).

Учитывая сложность психосоматических соотношений фармакотерапия СРК заслуживает более подробного анализа. Так, у больных с СРК и депрессивными расстройствами (58 наблюдений) наиболее эффективной была терапия серотонинергическими антидепрессантами (пароксетин, тианептин) в сочетании с соматотропными средствами, стимулирующими моторные функции толстого кишечника (прокинетики, желчегонные препараты, слабительные). Такое сочетанное воздействие в большинстве случаев сопровождалось полной редукцией психопатологической симптоматики и проявлений СРК. Причем у 14 пациентов без достаточного эффекта от сочетанной терапии антидепрессантами и прокинетиками значительное улучшение состояния (у 2 - полная редукция) отмечалось после присоединения сульпирида.