БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Специальные методы диагностики желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром»
МИНСК, 2008
Специальные методы диагностики, применяемые при желчнокаменной болезни
Ультразвуковая диагностика из-за своей неинвазивности, высокой информативности и относительной дешевизне заняла важнейшее место в диагностике ЖКБ. На ультрасонограммах особенно хорошо виден желчный пузырь, его размеры, толщина стенок и располагающиеся в пузыре конкременты. Достаточно отчетливо выявляется и расширение внутрипеченочных желчных протоков, гепатикохоледоха. Хуже - конкременты небольших размеров, локализующиеся в ретродуоденальном и терминальном (внутристеночным) отделах общего желчного протока. Поэтому в случаях подозрения на холедохолитиаз (желтуха, холангит на момент исследования или в анамнезе, расширение внутри- и внепеченочных желчных путей), а также перед повторными операциями на желчных путях, осуществляемыми после удаления желчного пузыря, ультразвуковая диагностика должна обязательно дополняться другими методами исследования, в частности рентгенологическими.
Рентгенологические методы широко используются для диагностики желчнокаменной болезни. При этом обычная рентгенограмма области печени имеет ограниченное значение, так как позволяет увидеть лишь обызвествленные и, следовательно, рентгеноконтрастные конкременты желчного пузыря, встречающиеся лишь у 10-15% больных ЖКБ, и не дает представления об изменениях в желчных протоках. Контрастирование желчных путей может достигаться как непрямыми, так и прямыми методами. К непрямым методам относится выделительная, или экскреторная, холецистография - холангиография, причем контрастный препарат может вводиться либо перорально (билитраст, холевид и др.), либо внутривенно (билигност, йопагност и др.). Значение этих методов ограничивается тем, что для удовлетворительного контрастирования необходима нормальная желчевыделительная функция печени и даже при невысоком уровне билирубинемии исследование оказывается неинформативным. Впрочем, и при нормальной функции печени непрямой метод далеко не всегда позволяет получить детальную информацию о состоянии желчных путей.
Значительно более эффективны методы прямого контрастирования желчных путей. Оно может достигаться: а) при дуоденоскопии с ретроградной катетеризацией большого дуоденального сосочка, при которой одновременно достигается контрастирование панкреатического протока (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография - ЭРХПГ); б) путем наружной пункции внутрипеченочных желчных путей (чрескожная чреспеченочная холангиография - ЧЧХ); в) пункцией желчного пузыря и/или гепатохоледоха под контролем УЗИ или при лапароскопическом исследовании (лапароскопическая хо-лецистохолангиография); г) путем пункции желчного пузыря или гепатикохоледоха во время операции (субоперационная холангиография). При наличии наружного свища гепатикохоледоха контрастирование желчных путей осуществляется через свищ (фистулография). Все эти методы обычно позволяют получить отличное контрастирование желчных путей, однако, как и другие инвазивные диагностические процедуры, в редких случаях могут давать осложнения, в том числе и тяжелые. ЭРХПГ может осложняться острым панкреатитом и даже панкреанекрозом, а прямые пункции желчных путей - подтеканием желчи через проколы после окончания исследования, в большинстве случаев кратковременным, но иногда дающим перитонеальную реакцию, и даже вялотекущий желчный перитонит, представляющий опасность при инфицировании желчных путей.
На прямых холангиограммах хорошо видны изменения просвета желчных путей (стриктуры, расширения, облитерация, деформация), а неконтрастные конкременты обычно определяются в виде дефектов наполнения.
Эндоскопические методы и, в первую очередь, фибродуоденоскопия позволяет уточнить причину нарушений проходимости терминального отдела холедоха и провести дифференциальную диагностику желчнокаменной и других видов обтурации в области большого дуоденального сосочка - БДС (рак, доброкачественная опухоль, в том числе полип БДС, периампулярные дивертикулы, ущемленный в БДС желчный конкремент). При этом может быть взят биоптат для патогистологического исследования.
Во время операции можно произвести исследование просвета гепатикохоледоха с помощью фиброхоледохоскопа, вводимого в проток через холедохотомическое отверстие или через культю пузырного протока после холецистэктомии. При этом определяют состояние слизистой оболочки и наличие конкрементов, плохо пальпируемых снаружи, особенно в дистальной части холедоха.
Компьютерная томография (КТ) в сочетании с внутривенным ведением контрастного препарата (билископина) используется в диагностически сложных случаях ЖКБ (сопутствующий индуративный панкреатит, подозрение на опухоль холедоха и головки поджелудочной железы).
Весьма информативной является магнитно-резонансная томография (МРТ), при которой протоки хорошо видны без контрастирования и притом более четко, чем при ЭРХПГ.
Показания к использованию этих двух современных неинвазивных методов при ЖКБ, к сожалению, ограничиваются их дороговизной и малой доступностью для многих учреждений.
Для уточнения состояния печени применяют чрескожную игловую, лапароскопическую или субоперационную биопсию этого органа.
Постхолецистэктомический синдром
Введение в практику широко распространенного в настоящее время понятия «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) связано с тем обстоятельством, что у некоторой части больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ и ее осложнений остаются или возникают расстройства, связанные с патологией желчевыводящей системы. Термин «ПХЭС», строго говоря, нельзя признать вполне корректным. Само по себе отсутствие желчного пузыря легко компенсируется и не сопровождается какими-либо болезненными явлениями. Более того, у подавляющего большинства больных ЖКБ пузырь еще задолго до операции оказывается отключенным от желчных путей камнем или рубцовой стриктурой пузырного протока и не играет никакой роли в желчевыведении. Словом же «синдром» обычно обозначают совокупность симптомов, характерную для того или иного конкретного заболевания или патологического состояния. В данном случае речь идет либо о патологии, имевшейся и до операции, либо о связанных с операцией осложнениях, дающих болезненные проявления, не укладывающиеся в единый синдром.
По данным литературы, частота ПХЭС сильно различается у разных авторов: от 7-8 до 25% и даже более. Эти различия во многом связаны с неодинаковым качеством дооперационной и субоперационной диагностики ЖКБ и квалификацией хирургов, выполняющих холецистэктомию, во многих случаях связанную с большими техническими трудностями. Следует помнить о нежелательности ночных операций, выполняемых дежурными хирургами, далеко не всегда имеющими специальный опыт в желчной хирургии, но с легкостью расширяющих показания к экстренным вмешательствам по поводу острого холецистита вследствие естественного стремления к быстрейшему овладению хирургическими навыками.
Самой частой причиной ПХЭС является то обстоятельство, что удаление желчного пузыря оказывается неадекватной мерой хирургического лечения ЖКБ у больных с распространением заболевания на гепатохоледох, включая зону БД С. Не диагностированный до операции холедохолитиаз и не выявленные во время операции камни протока обычно называются резидуальными, а камни, вновь формирующиеся в холедохе после холецистэктомии в связи с неустраненной рубцовой стриктурой в терминальном отделе холедоха - рецидивными.
Хронические нарушения оттока желчи в ДПК и желчная гипертензия после холецистэктомии могут выражаться в тупых болях, локализующихся в правом подреберье, нередко возникающих в ночные часы, часто связанных с обильным приемом жирной и острой пищи. Нередко отмечаются горечь во рту, особенно по утрам, вздутие в верхних отделах живота. Типичные приступы желчной колики не характерны для больных ПХЭС. Пальпаторная болезненность в правом подреберье также встречается далеко не у всех больных.
Резидуальные и рецидивные камни в общем желчном протоке, а также стриктура в его терминальном отделе могут, как и до холецистэктомии, осложняться обтурационной желтухой и холангитом, клинические проявления которых были рассмотрены выше.
Некоторые больные, перенесшие холецистэктомию, жалуются на боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, возникающие или усиливающиеся после приема обильной и жирной пищи, вздутие верхних отделов живота и другие диспептические расстройства. Обычно это связано с тем, что ЖКБ до операции протекала в форме острого или хронического холецистопанкреатита, панкреатический элемент которого после холецистэктомии сохраняется и приобретает самостоятельное значение, представляя собой одну из форм постхолецистэктомического синдрома.
Наконец, не являются казуистически редкими случаи, когда холецистэктомия при ошибочном диагнозе холецистита производится при отсутствии показаний к ней. Чаще всего это делается в порядке неотложного хирургического пособия у недостаточно обследованных больных. Естественно, что при таких обстоятельствах боли в правом подреберье, принимавшиеся за проявление холецистита, но зависевшие от других причин, продолжают беспокоить больного, что также обычно относят к проявлениям ПХЭС.
У некоторых больных, перенесших холецистэктомию, патологические проявления со стороны желчевыводящих путей связаны с техническими дефектами оперативного вмешательства, чаще встречающимися при неотложных операциях. Эти дефекты могут быть связаны с объективными техническими сложностями холецистэктомии (необычный вариант анатомии желчных путей, воспалительный инфильтрат, массивные рубцовые сращения) и/ или с недостаточной квалификацией оператора. Впрочем, и самые квалифицированные в желчной хирургии специалисты не вполне гарантированы от операционных осложнений.