Субдуральная гематома.Наличие субдуральной гематомы всегда предполагается у пожилых больных, у лиц с серьезной травмой, у алкоголиков и пациентов, получающих антикоагулянты. Даже при отсутствии очаговой неврологической симптоматики у больных, принадлежащих к одной из вышеназванных групп и имеющих острые изменения ментального статуса, предполагается наличие субдуральной гематомы. Субдуральная гематома может сдавливать супратенториальные структуры, проявляясь симптомами, весьма напоминающими деменцию или прогрессирующую энцефалопатию. Анамнез травмы, хотя он весьма полезен, не является необходимым для проведения диагностики субдуральной гематомы. При хронической субдуральной гематоме симптоматика может умеренно флюктуировать. Лабораторные тесты, ЭЭГ и рентгенография черепа имеют незначительную информативность при диагностике гематомы. Диагностическим методом выбора в таких случаях является усиленное КТ-сканирование.
Острая эпидуральная гематома.Острая эпидуральная гематома почти всегда связана с серьезной травмой. Кровотечение обычно является результатом разрыва средней менингеальной артерии вследствие перелома костей черепа. В отличие от субдурального кровотечения, имеющего венозное происхождение, эпидуральное кровотечение является артериальным и, следовательно, быстро прогрессирующим. При подозрении на эпидуральную гематому проводится агрессивное лечение для спасения больного.
Субдуральная эмпиема. Это относительно редкая причина комы, однако ее следует предположить у больных, недавно перенесших отоларингологическую операцию, особенно по поводу острого синусита. В отдельных случаях это заболевание наблюдается в сочетании с острым менингитом, когда патогенным микроорганизмом является стрептококк. Менингит не сопровождается очаговой неврологической симптоматикой. Если же у больного с симптомами менингита имеются очаговые неврологические признаки, то следует предположить наличие субдуральной эмпиемы или абсцесса мозга. Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, хотя он и является диффузным заболеванием, часто имеет особую склонность к поражению височных долей мозга. Поэтому у таких больных наблюдаются синдромы височной доли и может иметь место очаговый неврологический процесс.
Нарушение мозгового кровообращения.Подавляющее большинство тромботических и эмболических цереброваскулярных инсультов не сопровождается комой или даже значительным снижением ментального статуса. Однако геморрагические церебро-васкулярные инсульты часто сопровождаются бессознательным состоянием. Кровотечение может быть обусловлено разрывом артерий, аневризмой или артериовенозным дефектом развития. Если кровотечение является результатом гипертонического криза, то точная локализация поражения устанавливается редко. Если больной с тяжелой гипертензией становится все более заторможенным, то прежде чем приступить к локализации кровотечения, рекомендуется полностью стабилизировать больного и снизить давление до разумных пределов.
Кровоизлияние в мозговой желудочек усугубляет нарушение мозгового кровообращения. Это ассоциируется с крайне плохим прогнозом; смерть наступает через несколько минут или часов после появления признаков поражения моста или продолговатого мозга. Внутрижелудочковое кровотечение само по себе не ведет к повреждению мозговой ткани, но появление крови в спинномозговой жидкости вызывает значительное повышение внутричерепного давления. Клиническая дифференциация кровоизлияния в желудочек мозга и кровоизлияния в мост часто весьма затруднительна без проведения КТ-сканирования. Важное значение имеет идентификация больных с острым кровоизлиянием в мозжечок, поскольку последнее представляется наиболее курабельным интрапаренхиматозным процессом.
Церебральные неоплазмы. Кома редко бывает первым проявлением опухоли мозга. У такого больного с большей вероятностью наблюдаются судороги с длительным постприступным состоянием. Кровоизлияние в самую опухоль может сопровождаться симптомами, не отличимыми от признаков других форм инсульта. Медленный рост супратенториальной опухоли обусловливает набухание мозга, которое через некоторое время может проявиться сдвигами в ментальном статусе. Опухоли латерального или третьего желудочка мозга могут сопровождаться обструкцией оттока спинномозговой жидкости, что вызывает острое, направленное вниз давление и смещение ствола мозга. В редких случаях неоплазма непосредственно инфильтрирует или даже разрушает ткани, связывающие мозг с ретикулярной формацией, что приводит к необратимой коме. Однако почти все симптомы при опухолях мозга развиваются в течение длительного периода времени.
Инфратенториальные компрессивные синдромы
Инфратенториальными компрессивными причинными факторами комы являются поражения, которые непосредственно не исходят из ствола мозга, но из-за своей близости к стволу сдавливают его.
Окклюзия базилярной артерии.Весь ствол постоянно кровоснабжается сосудами вертебробазилярной системы. В частности, к ретикулярной формации подходят парамедиальные ветви базилярной артерии. Все, что может помешать кровоснабжению, осуществляемому вертебробазилярной системой, способно вызвать нарушение сознания. Преходящие ишемические эпизоды в бассейне задней циркуляции часто характеризуются как "капельные" атаки, при которых может иметь место полная потеря мышечного тонуса с потерей (или без потери) сознания. Осложнения, связанные с задней циркуляцией, крайне трудно поддаются лечению и должны быть выделены в особую клиническую категорию.
Травматическое кровоизлияние в заднюю черепную ямку.Тяжелая травма может привести к кровотечению ниже намета мозжечка, но без деструкции собственно ствола мозга. Гематома в задней черепной ямке может сдавливать ствол мозга и быть жизнеугрожаюшей. Этот тип гематомы невозможно отличить от ряда других поражений в задней черепной ямке только на основании объективного исследования. Поскольку такая гематома представляет хирургически корректируемый причинный фактор комы, она обязательно должна быть диагностирована.
Острое кровоизлияние в мозжечок.Кровоизлияние в мозжечок обычно является результатом нетравматического разрыва артериовенозной мальформации. Признаками, четко указывающими на острое кровоизлияние в мозжечок, являются головная боль и внезапное возникновение вертиго при согласованном отклонении глаз в сторону, противоположную мозжечковому поражению. Это наиболее курабельное из интерпаренхиматозных кровоизлияний; в случае его быстрого устранения существует реальная возможность полного восстановления неврологической функции.
Кровоизлияние в мозг.Кровоизлияние в мозг — это острое и очень тяжелое паренхиматозное поражение ствола мозга, которое вызывает кому. Его дифференциация с острым кровоизлиянием в мозжечок очень часто трудна. Оба эти поражения сопровождаются внезапным угнетением сознания, атактическим дыханием, сужением зрачков, аномальными окуловести-булярными рефлексами (или их отсутствием) и менингизмом. Хотя имеются сообщения об успешном дренировании внутримозговой гематомы, прогноз остается неблагоприятным. Быстрая диагностика имеет решающее значение для дифференциации этого осложнения и кровоизлияния в мозжечок, которое является хирургически курабельным состоянием.
Опухоли стволовой части мозга.Истинные паренхиматозные поражения стволовой части мозга, включая ангиомы, глиомы и эпендимомы, могут вызывать синдромы сдавления ствола мозга. Большинство из них, однако, медленно прогрессирует в течение длительного времени и проявляется различными очаговыми неврологическими изменениями, прежде чем появятся нарушения ментального статуса. Другие опухоли черепной ямки, такие как менингиомы и слуховые нейромы, почти всегда проявляются теми или иными изменениями со стороны черепных нервов, прежде чем возникнет нарушение ментального статуса.
Литература
«Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова,к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001.