На внешнее дыхание эпидуральная и спинальная анестезия в условиях стабильной гемодинамики обычно не оказывает неблагоприятного влияния. Однако нужно иметь в виду, что при широкой анестезии в грудном отделе в большей или меньшей части сегментов блокируется иннервация межреберных мышц. Если при этом функция диафрагмальных нервов сохранена, дыхательной недостаточности обычно не бывает. При распространении анестетика до уровня шейных позвонков может произойти блокада и диафрагмального нерва, что угрожает развитием дыхательной недостаточности. Острая дыхательная недостаточность также может возникнуть при глубокой гипотензии, развившейся на фоне широкой спинальной или реже эпидуральной анестезии.
Желудочно-кишечный тракт в условиях анестезии в нижнегрудной и поясничной областях испытывает превалирование тонуса парасимпатической иннервации, что сопровождается усилением моторики и секреции. Предполагают, что эта вегетативная дистония может быть причиной возникающих иногда при рассматриваемых методах анестезии тошноты и рвоты.
3. Неудачи, осложнения и их профилактика
Техника эпидурального и спинального методов анестезии содержит относительно сложные элементы, поэтому не исключены трудности и даже неудачи, особенно у врачей, имеющих недостаточный опыт в этой области. В большей мере это относится к проведению эпидуральной анестезии. В одних случаях оказывается трудным доступ к спинномозговому каналу, что чаще бывает в средне-грудном отделе, в других — возникает сложность с идентификацией эпидурального пространства или введением в него катетера. В профилактике и преодолении трудностей большое значение имеет правильное и неторопливое выполнение всех предусмотренных элементов техники. Поспешность и недостаточно скрупулезное следование общепринятой методике при многократных попытках достижения цели могут привести к повреждению твердой мозговой оболочки, эпидуральных сосудов, спинного мозга или его корешков, что иногда влечет за собой серьезные последствия.
Наиболее опасным осложнением ближайшего периода после осуществления эпидуральной и спинальной анестезии является глубокий коллапс. Вероятность возникновения его при правильной оценке исходного состояния больных, за редким исключением, можно предвидеть и предпринять необходимые профилактические меры. Однако бывают и такие случаи, при которых развитие этого осложнения оказывается для анестезиолога неожиданным. Причиной тяжелого коллапса чаще бывает незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного количества или всего введенного раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате возникает широкая блокада симпатической иннервации; следствием ее является увеличение емкости сосудистого русла и снижение сопротивления кровотоку, что приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу и сердечного выброса.
Гипотензия может возникать и при эпидуральной анестезии, правильно выполненной в методическом отношении. Это происходит при блокаде иннервации в большом числе сегментов, а также на фоне гиповолемии, у больных преклонного возраста и ослабленных, то есть в тех случаях, где снижены компенсаторные возможности сердечнососудистой системы. При анестезии в верхнегрудных сегментах дополнительным неблагоприятным фактором является блокада симпатических волокон, иннервирующих сердце. В условиях эпидуральной анестезии увеличивается влияние на кровообращение ортостатического фактора. В частности, опасная гипотензия может возникнуть при быстром переводе больного из положения на спине в положение на боку. Падение артериального давления может быть и следствием введения анестетика в одну из вен эпидурального пространства, когда в ней случайно оказывается просвет иглы.
Рассмотренные факторы, за исключением последнего, являются причинами возможной гипотензии и при спинальной анестезии. Учитывая, чго в субарахноидальном пространстве условия для диффузии анестетика по ходу спинного мозга значительно лучше, чем в эпидуральном, необходимо не только строго соблюдать дозировку анестетика, но и внимательно контролировать зону его действия.
Острые нарушения кровообращения, связанные с эпидуральной и спинальной анестезией, требуют от анестезиолога очень оперативных и рациональных действий. Первоочередным быстро выполнимым и довольно эффективным приемом является придание операционному столу положения с несколько опущенным головным концом. Таким путем очень быстро достигается увеличение притока крови к сердцу. Это нельзя делать лишь при спинальной анестезии, когда используется гипербарический раствор анестетика. В этом случае требуется приподнять ножной конец операционного стола. К неотложным мерам относятся также интенсивная инфузия кровезаменителей, болюсное введение 5-10 мг эфедрина, капельное введение норадреналина (1 мл 0,2% на 250 мл 5% р-ра глюкозы). При брадикардии вместо норадреналина следует использовать адреналин. Поскольку коллапс нередко сопровождается угнетением дыхания, в ряде случаев показан переход на ИВЛ или вспомогательную вентиляцию легких. В случае остановки сердца предпринимаются реанимационные меры по общепринятой методике.
Другие возможные осложнения относятся к послеоперационному периоду. Наиболее опасными из них являются гнойно-воспалительные процессы в спинномозговом канале в виде эпидурита или менингит. Они обычно бывают следствием нарушения асептики. Но на фоне сепсиса воспалительный очаг здесь может возникнуть и при отсутствии местного источника инфекции. Ранняя диагностика этого осложнения затруднена. Для распознавания его имеют значение нарастающая боль в области бывшей пункции или введенного катетера, симптомы раздражения мозговых оболочек, общие проявления гнойной инфекции. Лечение начинают с введения больших доз антибиотиков, в том числе и в эпидуральное пространство. Если с их помощью не удается погасить воспалительный процесс, предпринимается операция дренирования эпидурального пространства.
Не менее серьезную опасность представляют эпидуральные гематомы, которые могут быть следствием повреждения сосуда иглой или при проведении катетера. Эта опасность значительно возрастает у больных со сниженной свертываемостью крови, а потому гипокоагуляция является одним из противопоказаний для эпидуральной анестезии. Сдавление гематомой спинного мозга сопровождается выраженной болью в области введенного катетера и соответствующими неврологическими симптомами. В таких случаях необходима срочная консультация нейрохирурга в целях решения вопроса о неотложной операции. При выполнении ламинэктомии и удаления гематомы в течение первых 6-ти часов шансы на регресс неврологических нарушений значительно возрастают.
Характерным осложнением для спинальной анестезии является головная боль, являющаяся проявлением синдрома церебральной гипотензии. Однако в последние годы в связи с использованием для пункции субарахноидального пространства очень тонких игл это осложнение стало встречаться значительно реже. Соблюдение постельного режима в течение 3-5 суток, обильное питье или инфузия глюкозо-солевых растворов обычно приводят к излечению. Случайное повреждение твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой в исключительных случаях может потребовать пломбирования отверстия в оболочке введением эпидурально к месту пункции 2-3 мл крови.
Показания к эпидуральному и спинальному методам анестезии. Показания, также как и противопоказания к рассматриваемым методам, во многом аналогичны. Тем не менее, к выбору одного или другого из них не следует подходить одинаково. Для эпидуральной анестезии показания значительно шире, чем для спинальной, хотя оба эти метода в последние годы стали использовать чаще. Преимущества эпидуральной анестезии отчетливо проявились после введения в практику катетеризации эпидурального пространства, что открыло возможность для использования метода при любой длительной операции, а также в целях послеоперационной аналгезии.
Эпидуральную и спинальную анестезию применяют как в сочетании, так и без сочетания с общей анестезией. Последний вариант в основном используют при операциях на нижних конечностях и в области таза. На фоне умеренной седатации во многих случаях он обеспечивает хорошие условия и для операций на органах брюшной полости, осуществляемых на фоне спонтанного дыхания. При операциях на груди и больших по объему хирургических вмешательствах на органах брюшной полости более приемлемо сочетание общей анестезии с традиционной эпидуральной анестезией или эпидуральной аналгезией морфином. Спинальная анестезия для сочетания с общей значительно менее приемлема. Для операций на органах груди она вообще не применяется. Имеет значение и то обстоятельство, что спинальная анестезия ограничена по времени и, следовательно, при длительных операциях она не может быть использована.
В последние годы, в связи с совершенствованием рассматриваемых методов, выяснилось, что некоторые ранее установленные противопоказания к ним не имеют достаточных оснований. В частности, это относится к ряду заболеваний сердечнососудистой системы, патологии легких и к больным с ожирением. В настоящее время эпидуральную и спинальную анестезию считают противопоказанными при воспалительных процессах в тканях спины, значительной деформации позвоночника, перенесенном в прошлом его повреждении или заболевании ЦНС, выраженных нарушениях свертываемости крови, а также на фоне шока и повышенной чувствительности к местным анестетикам. Относительными противопоказаниями являются резкое истощение, недостаточно компенсированная кровопотеря, тяжелая сердечнососудистая недостаточность, применение низкомолекулярных гепаринов. Для эпидуральной аналгезии морфином противопоказаниями являются воспалительные явления в тканях спины, деформации позвоночника, бывшие повреждения его и заболевания ЦНС. Что касается гемодинамических нарушений, связанных с шоком или сердечнососудистой патологией, то они при определении показаний к этому методу аналгезии не имеют значения.