Зашивание ран сердца слева и справа производят описанным выше способом. При зашивании раны грудной клетки справа вводят дренаж на 48 час; слева дренаж вводят только в случаях, когда была вскрыта плевральная полость.
Среди хирургов имеются убежденные сторонники каждого из описанных методов митральной комиссуротомии, избравшие один из методов как излюбленный, применяемый во всех случаях. Правильнее отдавать предпочтение тому или иному методу в зависимости от различных условий и особенностей патологии. В более простых случаях при умеренном нарушении клапанного и подклапанного аппарата целесообразно производить операцию пальцевой комиссуротомии левосторонним чреспредсердным доступом. При более значительных нарушениях клапана, когда пальцевая комиссуротомия трудна или невозможна, может быть рекомендован левосторонний чрезжелудочковый доступ с применением дилятатора. При повторных операциях, тромбозе левого ушка или предсердия, тромботической облитерации левого ушка, а также при необходимости одновременной операции на трехстворчатом клапане целесообразнее производить операцию правосторонним доступом через межпредсердную перегородку. При этих же условиях в особо трудных случаях может быть использован двусторонний доступ.
Операционная и послеоперационная летальность в основном зависит от тяжести предоперационного состояния больных.
По данным различных авторов, летальность после операций во II и III стадиях заболевания не превышает 3%, а у некоторых авторов даже ниже 1%. Наиболее высокой летальность бывает в IV стадии заболевания, достигая, по данным большинства авторов, 20—25%. Среди причин операционной летальности наибольший удельный вес имеют острая сердечнососудистая недостаточность и эмболия сосудов мозга.
Отдаленные результаты операций митральной комиссуротомии, прослеженные в сроки до 10 лет, в целом следует признать удовлетворительными. Многие из оперированных больных смогли вернуться к обычному труду.
По данным большинства авторов, положительные результаты (отличные и хорошие) имеют место в 70—80%.
В последние годы все более широкое применение при митральном стенозе находят операции на открытом сердце с применением аппаратов искусственного кровообращения. Проведение этих операций связано пока еще с некоторыми техническими трудностями, однако они завоевывают все большее число сторонников. Ряд авторов полагает, что этот метод следует применять во всех случаях оперативного вмешательства при митральном стенозе. Однако большинство авторов, оперирующих на открытом сердце, держится более умеренных взглядов.
По их мнению, операции на открытом сердце показаны только при некоторых осложненных видах митрального стеноза: при сочетании стеноза с выраженной недостаточностью, при значительном кальцинозе створок митрального клапана или же при большом скоплении тромбов в полости левого предсердия. Техника проведения этих операций описана ниже.
Оперативное лечение митральной недостаточности
Из двух разновидностей митральной недостаточности (мышечной и клапанной) хирургическому вмешательству подлежит только клапанная форма—наиболее часто встречающаяся из клапанных пороков сердца. Однако оперативное лечение недостаточности митрального клапана не получило еще достаточного развития.
Многочисленные методы операций при митральной недостаточности предложены с учетом следующих факторов в патологии заболевания:
1) потеря эластичности клапанов;
2) потеря или сморщивание вещества клапанов;
3) сокращение папиллярных мышц и хорд и подтягивание клапанов книзу;
4) расширение фиброзного кольца по мере расширения левого желудочка и предсердия.
Эти методы в основном распределяются на две группы. К первой группе относятся операции, рассчитанные на замещение дефекта, образовавшегося между створками клапана в результате их сморщивания или потери вещества, а также расхождения створок вследствие растяжения фиброзного кольца. Ко второй группе относятся операции по сшиванию створок клапана или сужению фиброзного кольца, что должно, по мнению их авторов, приводить к сближению краев створок и устранению дефекта между ними. К первой группе хирургических вмешательств, предусматривающих закрытие дефекта между створками клапана, могут быть отнесены предложения Бейли, Болтона, Дольотти, Блелока и др., не получившие распространения ввиду технической трудности операций и необходимости оставления в полости сердца инородных тел (протез из хряща или найлона, обшитого перикардом). К тому же некоторые авторы показали, что лоскуты из перикарда со временем подвергаются фиброзному перерождению, а также, как и протезы из искусственных материалов, могут быть причиной образования тромбов.
Ко второй группе операций, преследующих задачу сужения предсердно-желудочкового отверстия, можно отнести следующие предложения: сближать края створок клапана петлей-удавкой из полости перикарда (Бейли, 1952); суживать фиброзное кольцо проведенным вокруг него круговым кисетным шелковым швом; проводить шов через две противоположные точки фиброзного кольца и завязывать его на стенке желудочка; ушивать стенки предсердия над отверстием митрального клапана (Дольотти) закладывать шелковый полукисетный шов вокруг наружной половины фиброзного кольца (В. И. Шумаков); одновременно суживать фиброзное кольцо и частично прикрывать просвет предсердно-желудочкового отверстия впячивающейся стенкой левого предсердия (А. Н. Бакулев и С. А. Колесников).
Ни один из перечисленных способов не обеспечивает, однако, полного излечения, и их применение далеко не во всех случаях эффективно.
Таким образом, попытки хирургического лечения митральной недостаточности закрытым методом следует признать малоперспективными. Будущее в этой области принадлежит операциям на открытом сердце при искусственном кровообращении, когда возможно будет провести радикальную реконструкцию клапана и даже полную его замену.
Хирургическое лечение стеноза устья аорты. Операции при аортальном стенозе должны быть ранними — при появлении первых признаков заболевания. Следует также иметь в виду, что своевременное разделение комиссур аортального клапана предупреждает грубые необратимые нарушения створок в результате их кальциноза.
Противопоказанием к операции служит резко выраженная декомпенсация (увеличение печени, асцит, периферические отеки). Больше половины таких тяжело больных гибнет в ближайшем послеоперационном периоде, пережившие же операцию также не получают достаточного улучшения. Значительно ухудшаются результаты операции при сочетании аортального стеноза со значительной степенью аортальной недостаточности, а также при поражении трех клапанов (сочетание стеноза устья аорты с пороками двухстворчатого и трехстворчатого клапанов).
Операции при стенозе аортального отверстия могут производиться как открытым, так и закрытым методом. Открытый метод осуществляется в условиях гипотермии или с помощью аппарата для искусственного кровообращения, имеет несомненные преимущества, т. к. дает возможность производить под контролем зрения точное разъединение створок клапана без риска повреждения самих створок, что обеспечивает наилучший функциональный результат. При этом возможно также устранение надклапанного сужения, если оно обнаруживается во время операции. Однако операции при искусственном кровообращении практикуются еще недостаточно широко. Закрытые операции в настоящее время производятся двумя методами:
а) с доступом через переднюю стенку левого желудочка (Бейли, 1950);
б) с доступом через переднюю стенку аорты (Бейли, 1953). При доступе через стенку левого желудочка аортальная комиссуротомия производится при помощи специального дилятатора, при доступе же через стенку аорты она может быть произведена пальцем, компссуротомом или дилятатором.