- прекращение курения;
- соблюдение диеты:
· Уменьшение потребления животных жиров до 30% от общей энергетической ценности пищи;
· Потребление холестерина не более 300мг/сут;
· Увеличение потребления свежих фруктов, растительной пищи, круп;
· Уменьшение потребления соли и алкоголя при повышенном АД.
· Увеличение физической активности (быстрая ходьба, бег трусцой, плавание, катание на велосипеде и лыжах, теннис, волейбол).
Медикаментозное лечение
Нитраты
При введении нитратов происходит системная венодилатация, приводящая к уменьшению притока крови к сердцу (уменьшению преднагрузки), снижению давления в камерах сердца и уменьшению напряжения миокарда. Это способствует улучшению кровотока в страдающих от ишемии в первую очередь субэндокардиальных слоях миокарда. Нитраты также вызывают снижение АД, уменьшают сопротивление току крови и постнагрузку. Кроме того, имеет значение расширение крупных венечных артерий и увеличение коллатерального кровотока. Действие нитратов опосредовано увеличением количества в эндотелии оксида азота (N0), активацией гуанилатциклазы, повышением содержания циклического гуанозинмонофосфата, уменьшением внутриклеточного содержания ионов кальция в гладких мышцах (в первую очередь в сосудах). Эту группу препаратов подразделяют на нитраты короткого действия (нитроглицерин) и нитраты пролонгированного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат).
β-Адреноблокаторы
Антиангинальный эффект β-адреноблокаторов обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде вследствие урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда. Кроме того, при урежении ритма сердца возникает удлинение времени диастолического расслабления миокарда, что также даёт антиангинальный эффект из-за увеличения продолжительности кровенаполнения венечных сосудов в диастолу. Для лечения стенокардии применяют как селективные β1-адреноблокаторы (действуют преимущественно на β1-адренорецепторы сердца), так и неселективные β-адреноблокаторы (действуют на (β1 – и β2-ацренорецепторы). Из неселективных β-адреноблокаторов для лечения стенокардии используют пропранолол в дозе 10-40 мг 4 раза в сутки, надолол в дозе 20-160 мг 1 раз в сутки. Из кардиоселективных β-адреноблокаторов применяют атенолол в дозе 25-200 мг в сутки, метопролол 25-200 мг в сутки (в 2—3 приёма), бетаксолол (10—20 мг 1раз в сутки), бисопролол (5-20 мг 1 раз в сутки). В последнее время стали использовать β-адреноблокаторы, вызывающие расширение периферических сосудов (например, карведилол).
Блокаторы медленных кальциевых каналов
Блокаторы медленных кальциевых каналов ингибируют поступление ионов кальция в клетку в период деполяризации мембран кардиомиоцитов и клеток гладкой мускулатуры, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости. Длительному расслаблению гладкомышечных клеток (преимущественно сосудов, особенно артериол).
Длительно действующий (ретардированный) нифедипин для лечения стенокардии используют в дозе 30—90 мг 1 раз в сутки, верапамил — 80-120 мг 2—3 раза в сутки, дилтиазем — 30-90 мг 2—3 раза в сутки.
Лист ведения
Дневник курации
20.03.06г.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет. Кожные покровы нормальной окраски. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 65 уд/мин. Экстрасистолы не выслушиваются. АД 130/80мм.рт.ст. на обеих руках.
Получает лечение:
· Sol. KCl 4% - 30.0
Sol. MgSO4 25% - 5.0 в/в, капельно, через день
Sol. NaCl 0.9% - 200.0
· Sol. Ac.Nikotinici 1% - 2.0 в/м
· Sol. Pyracetami 20% - 10.0 в/в
· Sol. VitB1 1.0 в/м, поочередно
Sol. VitB6 1.0
· Sol. Cavintoni 2.0 в/в, капельно
· Моночинкве-ретард 50мгутром
· Maninili 3.5 по 1табл. 2раза в день
· Berliprili 5 mg2 раза в день.
21.03.06г.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб не предъявляет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 68 уд/мин. Экстрасистолы не выслушиваются. АД 130/70мм.рт.ст. на обеих руках. Отеков нет. В легких хрипов нет. Лечение то же + добавлен Sol. Pentoxiphyllini 5.0 в/в, капельно.
22.03.06.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, активно жалоб не предъявляет, ухудшений не отмечает. В пространстве и времени ориентирован, на вопросы отвечает адекватно. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 69 уд/мин. АД 135/80мм.рт.ст. на обеих руках. Отеков нет. Хрипов нет. Лечение получает.
23.03.06.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет, ухудшений не отмечает. Кожные покровы нормальной окраски. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, экстрасистолы не выслушиваются. ЧСС 72 уд/мин. АД 125/80мм.рт.ст. на обеих руках. Отеков нет. Хрипов нет. Лечение получает.
24.03.06.
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, ухудшений не отмечает. Кожные покровы нормальной окраски. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, экстрасистолы не выслушиваются. ЧСС 74 уд/мин. АД 130/80мм.рт.ст. на обеих руках. Отеков нет. Хрипов нет. Лечение получает в том же объеме.
Заключительный диагноз
ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Желудочковая экстрасистолия. ГБ 3 стадия, II степень, риск 4 (очень высокий, ФР – пол, возраст, СД), ХСН 2А, IIФК. Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, декомпенсация.
Прогноз
Прогноз для выздоровления неблагоприятный, т.к. изменения, произошедшие в сердечно-сосудистой системе необратимы, а патологический процесс быстропрогрессирующий.
Прогноз для жизни при адекватной лекарственной терапии и наблюдении за больным относительно благоприятный.
Прогноз для трудоспособности неблагоприятный – физическая активность больного уже достаточно ограничена, а с прогрессированием заболевания трудоспособность будет снижаться.
Заключительный эпикриз
______________., 79 лет. Поступил 06.03.2006года в плановом порядке. При поступлении состояние удовлетворительное, жалобы на давящие боли за грудиной возникающие при повышении физической нагрузки, сопровождающиеся одышкой. Боли не иррадиируют и проходят после приема нитроглицерина.
В стационаре было проведено обследование:
Общий анализ крови – показатели в пределах нормы;
Сахар крови – от 4.66 до 10.0 ммоль/л;
Общий анализ мочи – глюкозурия;
Биохимический анализ крови – гиперхолестеринемия, гиперβ-липопротеидемия.
ЭКГ – синусовый итм, ЧСС – 66 в мин. ЭОС отклонена влево. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Единичные желудочковые экстрасистолы.
Получал лечение:
· Sol. KCl 4% - 30.0
Sol. MgSO4 25% - 5.0 в/в, капельно, через день
Sol. NaCl 0.9% - 200.0
· Sol. Ac.Nikotinici 1% - 2.0 в/м
· Sol. Pyracetami 20% - 10.0 в/в
· Sol. VitB1 1.0 в/м, поочередно
Sol. VitB6 1.0
· Sol. Cavintoni 2.0 в/в, капельно
· Моночинкве-ретард 50мгутром
· Maninili 3.5 по 1табл. 2раза в день
· Berliprili 5 mg 2 раза в день.
Выписан с улучшением.
Рекомендации:
· Наблюдение уч.терапевта, неропатолога.
· Диета с ограничением соли, животных жиров, легкоусваиваемых углеводов.
· Эналаприл (берлиприл) по 5мг 2раза в день, постоянно.
· Предуктал МВ 35мг 2раза в день (утро, вечер) 1 месяц.
· Арифон ретард по 1 табл. утром натощак.
· Изосорбида мононитрат (Моночинкве-ретард по 50мг) утром ежедневно.
· Манинил 3.5 по 1 табл. 2раза в день под контролем гликемии.
· Ноотропил по 0.8мг 2раза в день в течение месяца.
· Кавинтон по 1 табл 3 раза в день в течение месяца.
Список литературы
1. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. Внутренние болезни в 2т. ГЕОТАР-МЕД, М., 2002г.
2. Трубников Г.В. Единая схема написания учебной истории болезни на терапевтических кафедрах медицинского института. АГМУ, 1996г.
3. Лычев В.Г. Методическое пособие «ЭКГ в норме и патологии» АГМУ, 1995г.