Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
хххххххххх
Клинический диагноз
Основное заболевание – ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, блокада левой ножки пучка Гиса
Осложнения – хроническая аневризма передней стенки левого желудочка, НК I
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь III, атеросклероз аорты, ожирение II, аспириновая бронхиальная астма
Куратор – студентка 4 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество
Возраст 68 лет
Место работы пенсионер
Диагноз клинический
Основной – ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, блокада левой ножки пучка Гиса
Осложнения – хроническая аневризма передней стенки левого желудочка, НК I
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь III, атеросклероз аорты, ожирение II, аспириновая бронхиальная астма
Жалобы больного
Больной жалуется на сжимающие и колющие боли за грудиной, появившиеся после физической нагрузки, иррадиирущие в левую руку и лопатку, боли продолжались 30 минут и не купировались приемом 5 таблеток нитроглицерина. Также больной жалуется на ощущение перебоев в сердце при физической нагрузке
Анамнез настоящего заболевания
Считает себя больным с сентября 2000 года, когда впервые почувствовал сжимающие боли за грудиной после эмоционального переживания. Боли самостоятельно не проходили. По СМП был доставлен в районную больницу, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда перегородочной области. После проведенного лечения рекомендации и медикаментозное лечение не соблюдал. После инфаркта больного периодически после интенсивной физической нагрузки стали беспокоить боли за грудиной, без иррадиации, проходившие через 1-2 минуту после приема 1 таблетки нитроглицерина под язык. 17 сентября 2001 года больной был госпитализирован в отделение кардиологии ОКБ с диагнозом ИБС, прогрессирующая стенокардия, ПИКС (инфаркт миокарда 2000), экстрасистолия II класса, НК II Б. В отделении получал лечение – нитросорбид, эналаприл, фуросемид, нозепам, атенолол, гепарин. На ЭКГ выявлена блокада левой ножки пучка Гиса. Максимальное АД 140/95 мм рт ст Был выписан с рекомендациями – физические нагрузки под контролем пульса (пульс не более 100 уд/мин), ограничение жирной пищи, соли и назначено дальнейшее лечение – эналаприл, гипотиазид, нитросорбид перед физической нагрузкой После лечения состояние больного улучшилось – частота возникновения болей уменьшилась. Но больной, несмотря на имеющиеся приступы стенокардии, рекомендованное лечение и рекомендации не соблюдал, кроме нитроглицерина при возникновении болей. Состояние больного не изменялось до 13 августа 2002 года, когда больной был госпитализирован в то же отделение ОКБ, с диагнозом ИБС, острый повторный крупноочаговый перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда, ПИКС (инфаркт миокарда 2000), аневризма левого желудочка, НК II Б. Приступ инфаркта возник после интенсивной физической нагрузки (грузил мешки) После лечения также были даны рекомендации и назначено лечение, но больной опять их соблюдал. После выписки из отделения кардиологии больного также беспокоили стенокардитические боли при физической нагрузке, при этом порог нагрузки уменьшился по сравнению с предыдущими и увеличилась доза приема нитроглицерина до 2 таблеток.
С ноября 2003 года частота возникновения и сила приступов увеличилась. 28 декабря 2003 года после интенсивной физической нагрузки появился холодный проливной пот, а затем сильнейшая сжимающая и колющая боль за грудиной, иррадиирущая в левое плечо и лопатку. Боль не прошла после приема 5 таблеток нитроглицерина и продолжалась до 20 минут. Самостоятельно было измерено АД, по словам больного оно составляло САД 240 мм рт ст Была вызвана СМП. После в/в введения гепарина и обезболивания состояние больного немного улучшилось (АД снизилось до 160 мм рт ст) и он был доставлен в приемное отделение ОКБ, где ему был поставлен диагноз острый коронарный синдром. Больного перевели в палату интенсивной терапии кардиологического отделения и назначено лечение – гепарин, гипотиазид, эналаприл, сиднофарм. После стабилизации состояния и исчезновения болей больной был переведен в общую палату
Анамнез жизни
Краткие биографические данные – родился 4 ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту, в 1955 году пошел в армию, отслужил 2 года в стройбате
Семейный анамнез – женат, имеет 4 детей – 2 сына и 2 дочери, дети здоровы
Трудовой анамнез – закончил 2 класса общей школы, начал работать с 12 лет в колхозе трактористом, до пенсии (до 1996 года) работал шофером в автобазе
Бытовой анамнез – социально-бытовые условия удовлетворительные, в настоящее время проживает с женой в частном доме
Питание – регулярное, 3 раза в день, полноценное
Вредные привычки – не имеет
Перенесенные заболевания – перенес аппендэктомию (1973 г) и операцию по поводу паховой грыжи (1969 г) без осложнений, в 1965 году был поставлен диагноз полипоз, проведено хирургическое лечение Туберкулез, гепатит, острые инфекции отрицает
Аллергологический анамнез – имеется аллергическая реакция на прием аспирина в виде приступа удушья и слезотечения, диагноз аспириновая бронхиальная астма был поставлен в 25 лет
Наследственность – мать страдала бронхиальной астмы (умерла от отравления уксусной кислотой), отец погиб на фронте
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, рост 160 см, вес 103 кг
Кожные покровы – бледно-розового цвета, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологические изменения не выявлены
Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, слизистые губ цианотичные, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Придатки кожи – волосы мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет
Подкожно-жировая клетчатка – развитие чрезмерное, толщина кожной складки на животе (около пупка) – 5 см, на спине (под углом лопатки) – 4 см. Наибольшее отложение жира наблюдается в области живота и бедер. Внешних отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы – околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются
Мышечная система – степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено
Костная система – кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений
Суставы – конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны, наблюдается хруст при движениях
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки – правильная, симметричная
Тип грудной клетки – гиперстенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 109 см, на вдохе – 111 см, на выдохе – 106 см. Экскурсия грудной клетки 5 см
Дыхание – грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыханий 18 в минуту. Дыхание через нос свободное, поверхностное, ритмичное
Пальпация грудной клетки
При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия – над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук
Топографическая перкуссия
Верхняя граница легкихсправаслева
Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок
Ширина полей Кренига 6 см 6 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VI ребро ----
По срединно-ключичной линии VI ребро ----
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см
выдох 4 см 4 см
Аускультация
На симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выявлены, бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон
Осмотр области сердца – область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок визуально не определяется, надчревная пульсация отсутствует