7. Суточное мониторирование ЭКГ (для регистрации ишемии и повреждения в момент приступов болей).
8. УЗи почек, печени.
9. Метод селективной коронарной ангиографии (для выявления стеноза, окклюзий коронарных артерий, наличия коллатералей).
10. Исследование сосудов глазного дна.
11. 6‑минутный тест – для подтверждения функционального класса хронической сердечно-сосудистой недостаточности.
12. Велоэргометрия с синхронным контролем АД, ЧСС, записью ЭКГ и регистрацией субъективных ощущений – появление характерных болей.
13. биопсия (слизистой оболочки желудка).
Результаты дополнительных методов исследования:
1. ОАК: эритроциты – 4,8*10¹²/^(N – 4.5–5.5 10¹²/^); Hb–146 г./л (N –130–160 г./л); СОЭ – мм/час (N – 4.0–9.0*10/^); тромбоциты – 180*10/^ (N‑170–400*10/^).
Лейкоцитарная формула, %
| Б | Э | Н (45–75) N | Л | М | ||
| 0–1 | 1–5 | 0–1 | 1–5 | 45–70 | 20–40 | 2–10 |
| 0 | 1 | 0 | 1 | 68 | 29 | 3 |
2. ОАМ: соломенно-желтого цвета, прозрачная, удельный вес – 1018 г./см³ (N‑1014–1020 г./см³); белок отрицательный, глюкоза отсутствует; эпителиальные клетки – единичные в поле зрения; лейкоциты – единичные в поле зрения. 01.09.05.
3. Биохимический анализ крови:
сахар –4,2 ммоль/л (N – 3.3–5.5)
K+ -4.8 ммоль/л (N – 3,5–5,5)
Na+ -140 ммоль/л (N – 135–155)
Общий белок – 75 г./л (N – 65–85)
Холестерин – 7,0 ммоль/л (N‑до 5,2)
Креатинин – 0,080 ммоль/л (N‑0.033–0.088)
Фибриноген – 3,7 г/л (N – 2–4,5 г/л).
Выявлено – гиперхолестеринемия.
4. Консультация окулиста – исследования сосудов глазного дна – признаков поражения не выявлено. 01.09.05
5. ЭКГ – исследование: ЧСС = 96 уд/мин. Синусовая тахикордия, тенденция к отклонению ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка – RI > RII > RIII; RV5, V6>RV4; увеличения амплитуды зубца S в правых грудных отведениях.
6. ЭхоКГ – исследование: 01.09.05
КДР – 42 мм (N‑46–55)
КСР – 30 мм (N‑31–38)
УО – 70 мм (N‑60–80)
ФВ – 59% (N‑58–89)
ЛП – 35 мм (N‑19–40)
ПЖ – 20 мм (N‑15–22)
Заключение: небольшое снижение сократимости ЛЖ, гипертрофия стенок левого желудочка, утолщение паппилярных мышц.
7. ФГДС и биопсия слизистой оболочки желудка – неатрофический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела легкой степени активности, атрофия легкая, Helicobacterpilori + 01.09.05.
Клинический диагноз и его обоснование.
В связи с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, боль в области сердца, были проведены соответствующие исследования – по ЭКГ (гипертрофия ЛЖ), по ЭхоКГ (небольшое снижение сократимости ЛЖ, гипертрофия стенок левого желудочка, утолщение паппилярных мышц). Следовательно, по результатам данных дополнительных методов исследования подтверждается предварительный диагноз, а также данные результатов дополнительных методов исследования, являются признаком того, что заболевание протекает уде длительное время. Гипертрофия ЛЖ возникла вследствие увеличения нагрузке на миокард левого желудочка, вследствие АГ.
Таким образом, по данным дополнительных методов исследования – по биохимическому анализу крови (умеренное повышение холестерина, гиперхолестеринемия) – это является важным признаком атеросклероза, что подтверждает предварительный диагноз ИБС.
Следовательно, по данным дополнительных методов исследования можно поставить клинический диагноз:
Артериальная гипертензия – II стадия, 3 степень, группа очень высокого риска. ИБС. Стенокардия напряжения стабильная, II ФК.
В связи с жалобами на полноту, изжогу, отрыжку были проведены соответствующие исследования. По результатам ФГДС и биопсии слизистой оболочки желудка – неатрофический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела легкой степени активности, атрофия легкая. Helicobacterpilori, т.к. из анамнеза выявлено, что больная предъявляет жалобы около 10 лет, можно поставить клинический диагноз: хронический неатрофический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела легкой степени активности, атрофия легкая. Helicobacterpilori +.
Таким образом, по данным дополнительных методов исследования можно поставить клинический диагноз: основное заболевание – АГ – III степень, группа очень высокого риска. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК осложнение заболевания – ХСН – II ФК.; сопутствующее заболевание – хронический неатрофический гастрит. Фаза обострения (Hp+)
Атрофия легкая Helicobacterpilori +.
Дифференциальный диагноз.
Симптоматические артериальные гипертензии.
1. Почечные.
– хронический диффузный гломерулонефрит, гипертоническая и смешанная формы. Кроме гипертензии характерны отечный и мочевой синдромы, снижения удельной плотности мочи, часто гипохромная анемия.
У данной курируемой больной отечного и мочевого синдромов, анемии не выявляется, удельная плотность мочи в норме – 1018 г./см³. АД – на правой руке 160/95 мм рт. ст., на левой руке 150–90 мм рт. ст.
– поликистоз почек, повышение АД часто обусловливает двухсторонний поликистоз почек. При пальпации – почки бугристые, полиурия (суточный диурез 2–3 л и больше), гипостенурия, признаки ХПН при вполне удовлетворительном состоянии больной. Наследственный характер заболевания. У данной курируемой больной – наследственной предрасположенности не выявляется, почки не пальпируются, признаков ХПН не обнаружено.
– аномалии развития почек, наиболее часто встречается удвоение почек с одной или обеих сторон, нередко сочетание с пиелонефритом.
У данного курируемого больного аномалий развития почек нет.
– хронический пиелонефрит, рано развивается гипостенурия, полиурия (поражение канальцев). Вначале заболевания поражается одна почка. Заболевают преимущественно в молодом возрасте. Обследование: осадок мочи, моча по Нечипуренко, число бактерий в моче, в/в пиелография, радиоизотопная ренография, УЗД, урологическое обследование.
2. Вазоренальные гипертензии.
– при атеросклеротическом сужении почечных артерий выслушивается шум в паравертебральной области на уровне отхождения почечных артерий от аорты. Обследование: контрастная аортография.
У данной курируемой больной – сужения почечных артерий не выявлено.
– тромбоз (эмболия) почечных артерий, характерна триода симптомов: боль в животе или пояснице, сопровождающаяся тошнотой и рвотой; мочевой синдром (олигоурия, небольшая протеинурия, иногда гематурия); гипертензия.
– фибромускулярная гиперплазия, обусловленная в основном гиперплазией мышечного слоя, реже – интимы почечных артерий с сужением их просвета. Чаще обнаруживается у женщин молодого возраста. Обследование: контрастная аортография.
3. Гемодинамические гипертензии.
– атеросклеротическая гипертензия – повышается главным образом, систематическое АД и увеличивается пульсовое АД. Возникает преимущественно у пожилых лиц и протекает на фоне признаков ИБС.
У данной курируемой больной – имеются признаки ИБС, гипертензия, тахикардия (96 уд./мин), поэтому предположительно в дальнейшем может развиться эта патология.
– болезнь Такаясу (отсутствие пульса). В основе лежит инфекционно-аллергический процесс (системный васкулит). Наиболее часто встречается у женщин в 20–30 – летнем возрасте. Асимметрия пульса на артериях верхних конечностей грубый состолический шум на сонных артериях. У данной курируемой больной – пульс на артериях верхний конечностей регулярный, равномерный, напряженный, полный.
– коарктация аорты проявляется в основном повышением АД на верхних конечностях и снижением его вплоть до полного отсутствия пульса на нижних конечностях. Расширены коллатеральные сосуды верхнего плечевого пояса, узуры на нижнем крае ребер.
– У данной курируемой больной – соотношение пульса на верхних и нижних конечностях сохранено.
4. Эндокринные гипертензии.
– феохромоцитома – опухоль мозгового вещества надпочечников (нередко локализуется в других местах, где имеется хромаффинная ткань – параганглиомы, в мочевом пузыре и т.д.). Клиническая картина в значительной степени зависит от преимущественной продукции опухолевой тканью адреналина или норадреналина и характеризуется приступообразным течением, которое проявляется повышением АД, чувством страха, головными болями, нарушением зрения, тахи- или брадикардией, различными нарушениями ритма сердца, тремором конечностей, загрудинными болями, повышением температуры, побледнением или гиперемией кожных покровов лица, потливостью, тошнотой, рвотой. На высоте приступа и после него, как правило обнаруживаются лейкоцитоз, эозинофилия, повышением сахара и ренина в крови. После приступа определяются полиурия, глюкозурия и протеинурия, резкое повышение экскреции катехоламинов с мочой. Обследование: УЗД, компьютерная томография.
У данной курируемой больной – поражения органов зрения не выявлено, нарушений ритма сердца нет, t – 36,4°C, мышечный тонус нормально развит, тремор конечностей не наблюдается;
Лейкоциты – 4,5*10/л; сахар – 4,2 ммоль/л; у больной не обострено чувство страха, считает себя спокойной и общительной.
– первичный гиперальдостеронизм (болезнь Кона) – обусловленный аденомой коры надпочечников. Кроме артериальной гипертензии характерна значительная мышечная слабость, парастезии, судороги, в тяжелых случаях – полиурия, никтурия, гипостенурия, мочевой синдром, уровень калия в крови ниже 3 мэкв/л. Обследование: УЗД, компьютерная томография.
– синдром (болезнь) Иценко-Кушинга. Для него характерны: лунообразное лицо, ожирение с преимущественным отложением жира в подкожной клетчатке туловища и шеи, плетора, гирсутизм и мускулинизация у женщин и феминизация у мужчин, нередко остеопороз и патологические проблемы. В сыворотке крови повышается содержание холестерина, триглицеридов, бета-липопротеидов.
У данной курируемой больной – ЧМТ = 23,4 кг/м² – нормальная масса тела, ХС – 4,5 ммоль/л; подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, телосложение пропорциональное.