Алтайский Государственный медицинский Университет
ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс Артериальная гипертензия, II стадия 3 степень, группа очень высокого риска
Осложнение заболевания: ХСН II А стадия, II функциональный класс
Сопутствующее заболевание: Хронический неатрофический гастрит
БАРНАУЛ 2006
Жалобы
1. Основные жалобы:
Боли в области сердца, сжимающие, интенсивные, иррадируют в левую руку, лопатку, приступообразные, длятся в течении 5–10 минут. Возникают при небольших физических нагрузках, снимаются приемом нитроглицерина и в покое.
Сердцебиение и «перебои» в работе сердца приступообразные, возникают вместе с болью в сердце после физического и эмоционального напряжения. Сопровождается болью в области сердца, головной болью и головокружением. Облегчается при снятии болей в сердце, покое.
Одышка смешанного характера, периодическая, появляется при физической и эмоциональной нагрузке, облегчается в покое.
Головные боли интенсивные, распирающие, периодические, локализуются чаще в височной области. Приступы возникают при физическом и эмоциональном напряжении, но могут возникать и без видимых причин. Могут сопровождаться тошнотой. Проходят самостоятельно, в покое.
Головокружение периодическое, возникает при физическом и эмоциональном напряжении, сопровождается мельканием мушек перед глазами, шум в ушах, тошнота, после отдыха проходит.
2. Дополнительные жалобы:
Общая слабость, снижение трудоспособности, возникает при физическом и эмоциональном напряжении, после отдыха проходит.
Отрыжка, возникающая, после приема пищи, кислым: резко сопровождается тошнотой и рвотой желудочным содержимым.
Изжога, возникающая после приема жирной и острой пищи, переедании.
Абдоминальные боли в эпигастральной области, возникающие после приема жирной и острой пищи, ноющего характера, интенсивные. При переедании и нарушении диеты возникает ощущение тяжести в эпигастральной области.
С 1992 года больная стала отмечать непродолжительные головные боли и головокружения, возникающие после тяжелой физической нагрузки. Затем появились такие признаки, как – шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. При обращении в больницу было установлено повышение артериального давления, т.к. больная чувствовала себя удовлетворительно, лечение в стационаре проходить не стала. При приступах повышения давления принимала верапомил. С 1997 года больная стала отмечать возникновение приступов болей в области сердца, но при этом в стационар не обращалась. Для снятия болей использовала настойки из трав боярышника. Принимала настойки нерегулярно, только при возникновении приступов болей. Больная связывает появление болей с физическим и эмоциональным напряжением, наследственной предрасположенностью. С 2001 года боли стали более интенсивными, иррадиировали в левую руку и лопатку, появилась одышка, сердцебиение. При обращении в больницу было рекомендовано при возникновении приступов болей в области сердца принимать нитроглицерин.
Больная прошла курс лечения в стационаре. 16.04.2006 г. больная была госпитализирована на скорой помощи в больницу с высоким АД 200/110 мм. рт. столба, головной болью, головокружением, болью в области сердца, сознание – мутное, слабость. Больной было назначено соответственное лечение, за время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось, АД нормализовалось, боли в области сердца прекратились.
История жизни (Anamnesisvital)
- Обще биографические сведения
______________.родилась 10 августа 1938 года в Горном Алтае с 1977 по 1982 год проживала в г. ______________. с 1982 года переехала в ______________., где проживает и в настоящее время.
- Социальный анализ:
Родилась в материально обеспеченной семье, по счету рождена третьим ребенком, имеющим три брата и одну сестру. Семейная обстановка и условия питания удовлетворительные. Развитие в раннем детском возрасте нормальное. Закончив школу, поступила в Бийский педагогический институт на физико – математический факультет, после окончания которого работала учителем физики и математики. Так как больная преподавала в школе, старших классах, занималась общественным воспитанием подростков, можно предположить, что были случаи стрессовых ситуаций, Þ профессиональная вредность. На сегодняшний момент больная проживает в благоустроенной квартире, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.
Состав семьи: муж, дочь.
Питание удовлетворительное, регулярность приема пищи больная соблюдает.
Акушерско-гинекологический анализ: менструации начались с 13 лет, установились сразу, умеренные безболезненные, продолжительностью 4 дня, цикл 30 дней. Начало половой жизни с 20 лет, количество беременностей – 4, абортов 3, без осложнений. Менопауза в 49 лет.
Общий осмотр:
Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Положение больной активное. Телосложение – пропорциональное. Конституция – нормостеническая. Походка – быстрая. Осанка – прямая. Рост – 160 см. Вес – 60 кг. Определение избытка массы тела – по формуле расчета индекса массы тела (ИМС, кг/м²)= масса (кг/площадь поверхности тела (м²). У данной больной индекс массы тела равен: 60/1,6²=23,4 кг/м² – нормальная масса тела.
Температура тела: на момент поступления – 36,5; при выписке – 36,6.
- Исследование отдельных частей тела:
Кожные покровы – смуглого цвета. Эластичность кожи сохранена. Влажность кожных покровов – потливость (умеренная). Форма ногтей не изменена. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, место наибольшего отложения жира – живот. Лимфатические узлы не пальпируются. Подкожные вены – малозаметны, припухлости, покраснения, болезненности в области подкожных вен не наблюдается. Форма головы – овальная, нормоцефалия, положение головы – прямое. При осмотре изменений конфигурации шеи не выявлено, искривления нет. Щитовидная железа не пальпируется. Выражение лица живое, лицо беспокойное, глазная щель сужена, веки не изменены, форма глазного яблока не изменена, конъюктивы влажные, склеры белого цвета, зрачки круглой формы, прямая и содружественная реакция на свет сохранена. Симптом Греффе – отрицательный. Симптом Штельвага – отрицательный. Симптом Мебиуса – отрицательный. Форма носа не изменена, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Углы рта симметричны, губы розового цвета, сухие, трещин нет, симптом «кисета» – отрицательный, запах изо рта нормальный, десны розового цвета, кровоточивости и повреждения не наблюдается, пигментации и молочницы нет. Желтушности слизистой твердого неба нет. Зубы белого цвета, зубная формула:
| 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | ·3 | ·4 | 5 | 6 |
| 6 | 5 | ·4 | ·3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | ·4 | 5 | 6 |
имеется пломба
На нижних премолярах наблюдается небольшое поражение зубным камнем эмали зуба. Язык розового цвета, влажный, не обложен, больная высовывает язык свободно. Миндалины правильной формы, не выступают из-за небных дужек, без налета.
- Исследование опорно-двигательного аппарата:
Деформации и дефигурации суставов не выявлено, кожа над суставами не изменена. Окружность правого локтевого сустава – 25 см. Окружность левого локтевого сустава 25 см. Окружность правого лучезапястного сустава – 16 см. Окружность левого лучезапястного сустава – 16 см. Окружность правого коленного сустава – 35 см. Окружность левого коленного сустава – 35 см. Окружность правого голеностопного сустава – 24 см. Окружность левого голеностопного сустава – 24 см. Нормальная степень развития мышечной системы. Искривления костей не выявляются. Температура, над поверхностью суставов, кожи не изменена. Объем активных и пассивных движений во всех плоскостях не изменен. Симптом – подбородок-грудина – отрицательный (0 см). Симптом Томайера – отрицательный (0 см). Симптом Форестье – отрицательный. Симптом Отта – отрицательный. Симптом Шобера – отрицательный. Симптом – проба «фабере» – отрицательная. При пальпации наличие суставных шумов не обнаружено. При глубокой пальпации наличие выпота в полости сустава и утолщение синовиальной оболочки не выявляется. Отсутствие «суставных мышей». Симптом «флюктуации» – отрицательный. Симптом Кушелевского – отрицательный. Болезненность при пальпации не выявляется. «Статическая сила» – больная сопротивляется усилиям врача согнуть и разогнуть его конечности. «Динамическая сила» – больная может преодолеть сопротивления и совершить движения. Мышечный тонус нормально развит. При перкуссии костей болезненности не выявляется.
- Исследования органов дыхания:
Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки нормостеническая, грудная клетка симметрична, равномерная экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании, смешанный тип дыхания, 20 дыхательных движений в минуту, экскурсия грудной клетки 5 см. Грудная клетка эластична. Болезненности при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание проводится равномерно на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры не выявляется. При сравнительной перкуссии над легкими выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
| Верхние границы легких | Правое легкое | Левое легкое |
| Высота стояния верхушек | 4 см | 4 см |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
| Нижние границы легких: опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная | 5‑е межреберье | - |
| Среднеключичная | 6‑е межреберье | - |
| Переднеаксиллярная | 7‑е межреберье | 7‑е межреберье |
| Среднеаксилярная | 8‑е межреберье | 8‑е межреберье |
| Заднеаксилярная | 9‑е межреберье | 9‑е межреберье |
| Лопаточная | 10‑е межреберье | 10‑е межреберье |
| Паравертебральная | Остистый отросток 11‑го грудного позвонка | Остистый отросток 11‑го грудного позвонка |
| Активная подвижность нижнего легочного края | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная | 5 см | - |
| Средняя подмышечная | 6 см | 6 см |
| Лопаточная | 5 см | 6 см |
При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Выслушиваются побочные дыхательные шумы: двухсторонние влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких.