По правой срединно-ключичной линии печень выступает на 1 см ниже края правой рёберной дуги.
Наличие симптома Ортнера не выявлено.
Пальпация
Край печени плотный, безболезненный, неровностей нет.
Поверхность печени гладкая.
Размеры печени по Курлову:
1. По правой срединно – ключичной линии: 11,5 см,
2. По передней срединной линии: 7см,
3. По левой рёберной дуге: 7 см.
Желчный пузырь: не пальпируется.
Аускультация
Шума трения плевры в области правого подреберья нет.
Селезёнка
Осмотр
Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено.
Перкуссия
Продольный размер селезёнки: 6 см,
Поперечный размер селезёнки: 5 см.
Пальпация
Селезёнка в положении лёжа на спине и на боку не пальпируется.
Аускультация
Шума трения плевры в области левого подреберья не выявлено.
Система органов мочеотделения
Осмотр
На поверхности поясничной и надлобковой областей гиперемии, припухлостей не найдено.
Перкуссия
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличения мочевого пузыря не обнаружено.
Пальпация
Почки: не пальпируются.
Болезненности при пальпации в болевых точках нет.
VII. Предварительный диагноз
Стенокардия напряжения II-III степени, постинфарктный кардиосклероз.
VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
1. Биохимический анализ крови: 06.04.06.
| Показетели | Лабораторные данные | Норма |
| Протромбиновый индекс | 107 | 6,9-10,5% |
| Мочевина | 8,2 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 92 | 44-132 ммоль/л |
| Билирубин | 21,4 | 8,5-20,5 ммоль/л |
| Глюкоза | 4,9 | 3,5-5,5ммоль/л |
| Холестерин | 4,8 | 3,6-6,7 моль/л |
| АСТ | 4,0 | до 25,2 |
| АЛТ | 7,9 | |
| КФК | 218 | 70-190 мкат/л |
| Γ-ГТП | 29 | 7-50 мкат/л |
| К+ | 4,9 | 4-5 ммоль/л |
| Na+ | 145 | 130-140 ммоль/л |
Общий анализ крови:
| Показатели | 05.04.06 | 19.04.06 | Норма |
| Гемоглобин | 196 | 164 | 118-168 г/л |
| Эритроциты | 5,6 | 4,9 | 4,5-5,5 мм |
| Цвет.пок-ль | 1,1 | 0,97 | 1,0 |
| Лейкоциты | 6,4 | 9,5 | 6-800 |
| ПЯН | 3 | - | 4 |
| СЯН | 62 | - | 63 |
| Эозинофилы | 2 | - | 3 |
| Лимфоциты | 29 | - | 23 |
| Моноциты | 4 | - | 6 |
| РОЭ | - | 7 | до 15 |
Исследование мочи: 05.04.06
| Показатели | Лабораторные данные | Норма |
| Количество | 170 мл | |
| Цвет | соломенно-желтая | соломенно-желтая |
| Прозрачность | полная | полная |
| Реакция | щелочная | кислая |
| Белок | нет | нет |
Микроскопическое исследование:
· Эпителий плоский - нет
· Эпителий переходный - нет
· Лейкоциты 0-1 в поле зрения
· Соли фосфаты + + + +
ЭХОКГ
Клапан аорты:
Диаметр на уровне клапанов 3,2 см; диаметр аорты на уровне входящего отдела 3,0 см; поражение клапана; створки утолщены; стенки аорты уплощены.
Митральный клапан:
Открытие 2,4 см;поражение клапана;створки утолщены;
ŪЕ = ŪА = 0,48 м/сек;
ВИР = 163 м/сек;
Регургитация II – III степени на МК.
Трехстворчатый клапан:
Регургитация II степени.
Клапан легочного ствола:
Диаметр легочного ствола 2,5 см;
Нижняя полая вена 17 мм (норма – 13 – 18 мм).
Левый желудочек:
КДР 3,8 см (норма – 35 – 56 см);
КДО 62 мл;
КСР 3,0 см (норма 21- 41 см);
КСО 35 мл.
Межжелудочковая перегородка:
Диастолическая толщина 1,4 см (норма – 7 – 11 мм);
Характер движения правильный.
Задняя стенка ЛЖ:
Диастолическая толщина 1,5 см.
Характер движения – гипокинез.
ПЖ (п/з) 25 мм (норма – 7 – 23 мм);
ЛП (п/з) 40 мм (норма – 19 – 40 мм);выявлены рубцовые изменения по
задней стенке;
ФВ 43,5%
FS 21,1%
УО 27 мл.
Заключение: умеренная концентрическая гипертрофия ЛЖ, ДДЛЖ по рестриктивному тину, признаки атеросклероза аорты, снижение сократительной способности миокарда, нарушение локальной сократимости по задней стенке в виде гипокинеза, рубцовые изменения по задней стенке ЛЖ, митральная, трикуспидальная регургитация II степени.
Описание ЭКГ:
1. Ф.И.О.: Диков Владимир Николаевич
2. Характер сердечного ритма: синусовый, правильный,
3. Характер проведения синусового импульса: регулярный,
4. ЧСС: 63 ударов в минуту,
5. Угол ά = -40˚ (отклонение влево)
Посиндромальное описание ЭКГ:
1. Выражена незначительная гипертрофия левого предсердия.
Раздвоения и увеличения амплитуды зубцов РI, PII, aVL, V5,6 нет, небольшое увеличения амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 и формирования отрицательного зубца РV1, двухфазного зубца Р III, общая длительность зубца Р более 0,1 с.
2. Гипертрофии правого предсердия нет.
В отведениях II, III, aVF зубцы P низкоамплитудные с закруглённой вершиной, в отведении V2 зубец Р положительный с закруглённой вершиной, в отведениях I, aVR, V5,6 зубец Р низкой амплитуды, в aVR отрицательный, длительность зубцов Р составляет 0,10 с.
3. Гипертрофии левого желудочка нет.
Увеличения амплитуды зубца R в левых грудных отведениях V5, V6 и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях V1, V2 нет. RV4<RV5 (RV4= 16мм, RV5= 17мм), RV5,6+SV1<35мм, поворота сердца вокруг осей нет, выявлено исчезновение зубца S в грудных отведениях V5, V6, смещение электрической оси сердца вправо нет (RaVL = 0,5мм), смещения сегмента STниже изолинии нет, отрицательного и двухфазного зубца Т нет, длительность интервала QRS в V5, V6 менее 0, 05 с.
4. Гипертрофии правого желудочка нет.
Смещение электрической оси сердца вправо нет, увеличения амплитуды зубца R в правых грудных отведениях нет (в RV2=20мм), появление в V1 комплекса QRS типа rSR` или QR нет, признаков поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нет, в V5, V6 комплекса QRS типа RS нет, смещения сегментов RS-T вниз и появления отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, 2 нет.
5. Очаговых поражения миокарда нет.
Ишемии миокарда нет. Разнообразных изменений формы и полярности, высокого, отрицательного коронарного в грудных отведениях, двухфазных зубцов Т нет.
Некроза миокарда нет.Патологического зубца Q и комплекса QS нет ни в одном отведении электрокардиограммы, увеличенного зубца в RV1, 2 нет.
Инфаркта миокарда ни в одной из его стадий нет.
Аневризмы сердца нет. Комплекса QS и подъёма сегмента RS-T выше изолинии в нескольких отведениях нет.
IX. Клинический диагноз
Основное заболевание: стенокардия напряжение II-III степени, постинфарктный кардиосклероз.
Обоснование диагноза:
На основании жалоб больного на покалывания по всей груди, особенно частые в зимний период, отдающие в левую руку, левую лопатку, кашель, одышку, отеки на ногах ближе к вечеру, томные боли в ногах (в икроножной мышце) при ходьбе более 100м, ограничение физической активности активности при подъёме на 1 этаж в нормальном состоянии более 300м (до 300м).
Установлено наличие заболевания – стенокардия напряжение II-III степени.