ПЕНЗЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПРИ ПНЗЕНСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УНИВЕРСИТЕТЕ
Кафедра терапии
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор
----------------
Преподаватель: к.м.н.,доцент
---------------------.
История болезни
------------------------
Клинический диагноз: стенокардия напряжения II-III степени, постинфарктный кардиосклероз.
Куратор: студентка 3 курса
------------------------
-----------------------------.
Время курации: с 24.04.06 по 26.04.06
Пенза 2006
I.Паспортные данные
1.Ф.И.О.: ------------------------
2. Пол: Мужской
3. Возраст: 68 лет
4. Место работы: колхоз
5. Должность: тракторист
6. Место жительства: Пензенская область, -------------------------
7.Время и дата поступления: 04.04.06
8.Дата курации: 24.04.06 по 26.04.06
II. Жалобы
Больной жалуется на покалывания по всей груди, особенно частые в зимний период, отдающие в левую руку, левую лопатку, кашель, одышку, отеки на ногах ближе к вечеру, томные боли в ногах (в икроножной мышце) при ходьбе более 100м, ограничение физической активности активности при подъёме на 1 этаж в нормальном состоянии более 300м (до 300м), общую слабость, головную боль.
III. Анамнез данного заболевания (Anamnesismorbi)
Когда впервые ощутил некоторое покалывание в груди больной не помнит. В 2004 году больной перенёс острый задний инфаркт миокарда. После этого, а также с наступлением холодного периода года покалывания учащались, как по силе, так и по времени, в больницу больной не обращался, приступы купировались приёмом до 3 таблеток нитроглицерина или же после непродолжительной остановки.
В течение 10 лет страдает артериальной гипертензией, но лекарственных препаратов по этому поводу не принимал
IV. Анамнезжизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Больной родился в Пензенской области, Колышлейском районе, с. Черкесск в обычной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Получил среднее образование.
Военную службу проходил во Владивостоке.
Семейно-половой анамнез: женат, было 2 брата, один из них умер от рака лёгких в 2001 году.
Трудовой анамнез:
Сразу после школы (примерно с 15 лет) начал работать трактористом в колхозе.
Бытовой анамнез: Свои жилищные условия больной считает хорошими.
Питание: Больной считает питание полноценным.
Вредные привычки:
Курит примерно с 20 лет по пачке на 2-3 дня, употребляет алкоголь в умеренном количестве.
Перенесённые заболевания:
В 1985 году была произведена операция по удалению камня из правой почки. В 90-х годах больной перенёс пневмонию. Туберкулёз, желтуху, ВИЧ инфекцию отрицает.
Аллергологичекий анамнез:
Непереносимости лекарственных веществ и пищевых продуктов нет.
V.Наследственность
Артериальная гипертензия по материнской линии.
VI. Настоящее состояние (Statuspraesens)
Общий осмотр.
Общее состояние больного: состояние больного средней степени тяжести.
Сознание: ясное, нормально ориентируется в пространстве.
Положение: активное.
Телосложение: конституционный тип – нормостенический, рост – 162 см., масса тела – 79 кг., осанка - сутуловатая, походка – медленная.
Соотношение массы тела и роста по индексу Брока составляет 127,4 что свидетельствует о II степени ожирения.
Температура тела: нормальная.
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы влажные, обычного цвета, слизистые бледно-розового цвета. Тургор кожи не изменен.
Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет.
Ногти обычного цвета и формы.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развита умеренно, видны незначительные отёки на ногах. Болезненности при пальпации жировой клетчатки, крепитации нет.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Зев: Бледно-розовый, миндалины не изменены.
Мышцы:
Степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранён, сила мышц не изменена, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.
Кости:
Форма костей обычная, наличие деформаций, болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет.
Суставы:
Нормальной конфигурации, отёчности, болезненности при пальпации, гиперемии нет. Местная температура кожи нормальная. Движения в суставах не изменены, не болезненны.
Система органов дыхания
Осмотр
Нос:
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.
Гортань:
Деформации и отёка в области гортани нет, голос чистый.
Грудная клетка:
Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки слегка сглажены, ширина межрёберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2:3, грудная клетка симметрична. Выраженного искривления позвоночника нет.
Дыхание:
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет. ЧД 24 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное.
Пальпация
Болезненных участков при пальпации не выявлено, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится одинаково с обеих сторон, не изменено.
Перкуссия
Перкуторный звук лёгочный, изменения не наблюдается.
Топографическая перкуссия лёгких:
Высота стояния верхушек лёгких
| Границы | Слева | Справа |
| Спереди | 3 см | 3 см |
| Сзади | на 0,5 ниже уровня остистого отростка 7 шейного позвонка | |
Ширина полей Кренига: 8 см с обеих сторон.
Нижняя граница лёгких по топографическим линиям.
| Линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Срединно-ключичная | 5 межреберье | - |
| Передняя подмышечная | 6 межреберье | 6 межреберье |
| Средняя подмышечная | 7 межреберье | 7 межреберье |
| Задняя подмышечная | 8 межреберье | 8 межреберье |
| Лопаточная | 9 межреберье | 9 межреберье |
| Околопозвоночная | остистый отросток 10 грудного позвонка | |
Экскурсия лёгких по задней подмышечной линии составляет 6 см.
Аускультация
Выслушивается везикулярное дыхание на симметричных частях грудной клетки, побочных дыхательных шумов не выявлено.
Бронхофония:
Не изменена с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.
Система органов кровообращения
Осмотр
Наружные ярёмные вены и сонные артерии не изменены.
Выпячивания в области сердца, эпигастральной пульсации нет.
Пальпация
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Усиленный, ограниченный.
Сердечный толчок не определяется.
Эпигастральной пульсации, дрожания в области сердца нет.
Перкуссия
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | По правому краю грудины | левый край грудины |
| Верхняя | 3 межреберье | уровень IV ребра |
| Левая | 2 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии | на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца |
Поперечник сердца: 11 см
Длинник сердца: 13см
Ширина сосудистого пучка: 5 см
Конфигурация сердца: нормальная
Аускультация
Тоны сердца приглушены, ритм сокращения правильный. ЧСС 63 удара в минуту.
I тон на верхушке приглушен, расщепления и раздвоения нет.
II тон на лёгочной артерии ослабленный, расщепления и раздвоения нет.
Патологические III и IV тоны – не выслушиваются.
Тона открытия митрального клапана нет.
Шумы не выслушиваются
Артериальное давление: на правой руке 120/70 мм. рт. ст.
на левой руке 120/80 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр
Полость рта:
Твёрдое нёбо бледно-розового цвета, влажная, высыпаний нет. Язык обычной формы и размера, влажный, выраженность сосочков в пределах нормы, прикусов, трещин, язвочек нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не изменены. Слизистая зева влажная, бледно-розового цвета, налёта и высыпаний не выявлено. Миндалины обычной формы, величины, розовой окраски, без гнойных пробок и налёта.
Живот:
Обычной формы, симметричен, не вздут, видимой перистальтики кишечника, и венозных коллатералей нет. Живот равномерно участвует в акте дыхания.
Перкуссия
Характер перкуторного звука тимпанический, наличие жидкости не выявлено. Асцита нет.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация:
Наличие болезненных областей, защитного напряжения мышц брюшной стенки, грыж белой линии живота, пупочных грыж нет.
Печень и желчный пузырь
Осмотр
Ограниченного выпячивания в области правого подреберья нет.
Перкуссия
Границы печени по Курлову: