Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра иммунологии и аллергологии
Зав. кафедрой: Хабаров А.С.
Куратор: студентка 532 группы
Рожкова О.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:Стойкие остаточные явления хронической интоксикации сероуглеродом.
Энцефалопатия 2 степени сложного генеза. Церебральная ангиодистония со стойкой цефалгией.
Рецидивирующая пневмония.
Хронический пиелонефрит.
Иммунологический диагноз: Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, клинически эутиреоз. Вторичная иммунная недостаточность, клеточный тип (НЭФФ II).
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь, 2 степени, 2 стадии, группа риска 3. Гипертрофия левого желудочка. Миокардиодистрофия сложного генеза. ХСН 1 степени, 2 функциональный класс.
Начало курации: 06. 11.06
Окончание курации: 10.11.06
Барнаул, 2006 год
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО больной: …
Дата рождения: 11 октября 1944 года
Пол: женский
Возраст: 62 года
Семейное положение: вдова
Домашний адрес: …
Место работы: пенсионерка
Социальный статус: инвалид 3 группы
Дата госпитализации: 02.11.06г
Дата выписки:
Дата начала курации: 06. 11.06
Дата окончания курации: 10.11.06
Диагноз при поступлении: Стойкие остаточные явления хронической интоксикации сероуглеродом.
Диагноз клинический: Стойкие остаточные явления хронической интоксикации сероуглеродом.
Энцефалопатия 2 степени сложного генеза. Церебральная ангиодистония со стойкой цефалгией.
Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, клинически эутиреоз. Рецидивирующая пневмония.
Хронический пиелонефрит.
Иммунологический: Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, клинически эутиреоз. Вторичная иммунная недостаточность, клеточный тип (НЭФФ II).
Сопутствующий:
Гипертоническая болезнь, 2 степени, 2 стадии, группа риска 3. Гипертрофия левого желудочка. Миокардиодистрофия сложного генеза. ХСН 1 степени, 2 функциональный класс.
2. ЖАЛОБЫ
Больная предъявляет жалобы на частые давящие головные боли постоянного характера, средней интенсивности, слабость, частые головокружения, обмороки, нарушение ритма сна, ослабление памяти, раздражительность, снижение чувствительности, частые простудные заболевания (2-3 раза в год). Также отмечает постоянное чувство голода. Дополнительные жалобы: Больная жалуется на периодическое повышение артериального давления, сопровождающееся интенсивными головными болями, шумом в ушах и нарушением зрения в виде «мелькания мушек» перед глазами. На одышку, возникающую после обычной физической нагрузки.
3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 1970 года, когда начали беспокоить слабость, головокружения, тошнота, головные боли, которые связывает с работой на КХВ. Симптомы постепенно медленно нарастали, с 1985 года отмечает появление раздражительности, обмороки, нарушение сна, эмоциональной сферы. С 1990 года отмечает учащение простудных заболеваний (2-3 раза в год), тогда же поставлен диагноз: Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, клинически эутиреоз, последние 5 лет ежегодно переносит пневмонию, в двух случаях двухстороннюю, один раз в год обостряется хронический пиелонефрит. В 1992 году проходила обследование, было установлено профзаболевание, инвалидность 3 группы (60% - утрата трудоспособности). В марте 2006 года была на санаторном лечении в санатории Барнаульский, после лечения почувствовала улучшение. В октябре состояние ухудшилось, поликлиникой ГУЗ ККБ направлена на лечение в стационар.
4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Больная, Климантова Нина Николаевна, родилась 11 октября 1944 года в благоустроенной семье, вторым ребенком. Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 1963 года по 1993 год работала на КХВ аппаратчицей, имела постоянный контакт с сероуглередом.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем. Питается дома, режим питания старается соблюдать.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, продолжительностью 3 дня. Беременности 6, из них 2 окончились родами, 4 медаборта, без осложнений. Менопауза с 48 лет, течение без особенностей.
В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, вирусный гепатит А. Острыми респираторными заболеваниями белеет в среднем 2-3 раза в год, подолгу (около 2 недель), последние 5 лет ежегодно переносит пневмонию, из них дважды двухстороннюю, тяжело поддающуюся антибактериальной терапии. Диагноз профзаболевания поставлен в 1992 году. Гипертоническая болезнь около 10 лет, принимает гипотензивные препараты (моноприл, энап). Наличие в семье и у родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Наследственность отягощена по гипертонической болезни и онкопатологии.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки (алкоголизм, курение, употребление наркотиков) отрицает.
5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние больной средней степени тяжести, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица нормальное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Рост 164 см, масса тела – 95 кг. Питание повышенное. Температура тела 36,60С.
Кожные покровы бледного цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, рубцов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы влажные, эластичность снижена, тургор снижен; температура, влажность, чувствительность кожи на симметричных участках тела одинаковая. Форма и структура ногтей не изменена. Видимые слизистые и цвет склер не изменен. Оволосение по женскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, бедрах. Периферических отеков не обнаружено. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Голова овальной формы, положение головы прямое, симптом Мюссе отрицательный. Шея прямая. Щитовидная железа увеличена, пальпируются обе доли, упругоэластической консистенции, пальпация безболезненна.
Органы дыхания.Частота дыхательных движений – 17/мин; дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный. Дыхание через нос не затруднено, выделений из носа, экскориаций, корок в носовых ходах нет. Нос прямой, крылья не участвуют в акте дыхания. Зев нормальной окраски, гиперемии нет, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые.
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, ригидности не обнаружено. Экскурсия грудной клетки 8 см. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый по тембру, ясный легочный.
Подвижность нижнего легочного края, границы легких в пределах возрастной нормы.
При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры не выявлено. Бронхофония в симметричных областях проводится равномерно.
Органы кровообращения.Дефигураций вобласти сердца не определяется. В области сердца и внесердечной области патологических пульсаций не обнаружено. Визуально верхушечный толчок не определяется.
При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, имеет площадь 2 см2, высокий, сильный. В области верхушки и на основании сердца систолического и диастолического дрожания нет. Аорта в яремной ямке не пальпируется. Пульс синхронный на обеих руках, частота 78 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Дефицит пульса не выявляется. Пульсация капилляров ногтевых фаланг – отсутствует. Отмечается смещение левой относительной границы сердца в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
При аускультации в пяти основных точках выслушиваются ритмичные I и II тоны сердца. Отмечается ослабление I тона на верхушке. Тоны сердца приглушены, частота 78 в минуту, нормокардия, ритм правильный. Дополнительные тоны, щелчок открытия митрального клапана, ритм галопа, а так же патологические внутри- и внесердечные шумы не выслушиваются.
Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 130/90 мм. рт. ст. При аускультации аорты, подключичных, сонных артерий патологических шумов не выслушивается.
Органы пищеварения.Углы рта симметричные, губы бледно-розового цвета. Запах изо рта отсутствует, афт, пигментации, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой рта нет, слизистая твердого неба и полости рта розового цвета. Десны розовые влажные, без патологических изменений. Больная свободно высовывает язык; язык розовый, сухой, сосочковый слой выражен, трещин, язв не обнаружено, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. Тремора нет. Слизистая ротоглотки чистая. Зубы и десна в удовлетворительном состоянии.
Живот: округлой формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный, цвет кожи не изменен, участвует в акте дыхания; при осмотре видимой перистальтики и антиперистальтики не выявляется, венозные коллатерали на передней брюшной стенке не развиты. Окружность живота на уровне пупка 101см.
При пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в собственно эпигастральной, мезогастральной областях, средней интенсивности, без иррадиации. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Опухолевых образований, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Падалки отрицательный.
При методической глубокой пальпации по Образцову-Стражеско патологии не обнаружено. Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются. При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, не выступает из под реберной дуги. Поверхность ровная, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, френикус-симптом отрицательный.