У цибулині дванадцятипалої кишки, як і в шлунку, іноді вдається побачити конвергенцію складок слизової оболонки як ознаку рубцювання виразки. Однак в різко деформованій цибулині при неодноразових загостреннях процесу цей симптом виявити надзвичайно важко. Ознакою загоювання служить зменшення розмірів „ніші” виразки і її зникнення [13].
Наявність наслідків (як ми вже згадували вище) залежить від того, яким було лікування виразкової хвороби. Якщо, наприклад, проводилось оперативне втручання: резекція шлунку або оперативне видалення виразки з ТК, то наслідки в будові і функціях цього відділу ШКТ будуть дещо інші, ніж при терапевтичному лікування гострих чи хронічних станів виразкової хвороби.
У першу чергу після оперативного втручання досить частими є різні негативні ускладнення. За даними В. С. Савельєва із співавторами [41] часткапісляопераційнихускладнень (після прооперування кровоточивої виразки при ВХ) становить 13,8 %. Ускладнення були ухворих із тяжкою супровідною патологією з бокулегеневої, серцево-судинної систем; печінки, атакож у разі звернення по допомогу у пізні терміни. Летальність хворих, прооперованих на висотікровотечі, становила 16,6 %, а по відношенню довсіх прооперованих хворих – 2,4 %. За данимиВ.С.Савельєва із співавторами, летальністьстановить від 5 до 30%.
Пілородуоденальні стенози з декомпенсацієюспостерігали у 151 хворого (41,4 %), пенетрацію – у 108 хворих (29,6 %). Названі хворі оперовані після обстеження та підготовки у плановому порядку. У післяопераційному періоді можуть мати місце і такі ускладнення: а) травма холедоха та вірсунгової протоки; б) кишково-спайкова непрохідність; в) рецидив кровотечі та ін. Всього ускладненняспостерігали у 14 хворих (25,9 %) [32].
І.Н. Пахтер проводила дослідження стану хворих на ранніх етапах після резекції шлунку і ДПК та після їх реабілітації з використанням моршинських лікувальних вод (на курорті Моршин) [44].
До реабілітації виявлялися наступні структурно-функціональні властивості.
Ендоскопією слизової оболонки (СО) проксимального відділу тонкої кишки встановлена абсолютна перевага поверхневих уражень, які становили 59,8 % від загальної кількості обстежених, а в цілому макроскопічно виявлені відхилення від норми були у 64,3 % обстежених. Значно більше інформації здобуто гістоморфологічним дослідженням біоптатів, при якому нормальний стан СО виявлено лише у 5,7% оперованих. У 81,6% виявлено хронічне запалення без атрофії, з них у 62,1% з поверхневим і у 19,5%–з дифузним запаленням.
Електронномікроскопічним дослідженням основних клітинних та неклітинних елементів СО тонкої кишки встановлено, що значна кількість кишкових ворсинок дезорганізована. Також мали місце деякі функціональні пострезекційні синдроми, які будуть описані нижче.
Рання реабілітація хворих після РШ з приводу ВХ ГДЗ позитивно впливає на ПГБС, тим самим зменшуючи тяжкість ПГРХ.
На післяреабілітаційному етапі у 72,3% оперованих тонка і товста кишки були без уражень, а в 27,7% – тонка та/або товста кишки втягнені в патологічний процес. При ендоскопічній оцінці СО проксимального відділу тонкої кишки у 112 оперованих встановлена абсолютна перевага ураження поверхневих форм, яка зменшилася на 28,5% і становила 31,3%. Відхилення від норми в загальній сумі зменшилось на 29,5% і становило 34,8% обстежених. Без ураження оперованих збільшилося на 29,5% і було в 65,2% обстежених.Гістоморфологічним дослідженням біоптатів встановлено збільшення нормального стануСО на 18,4%, який був виявлений у 24,1%.
Отже, рання реабілітація хворих після РШ зменшує частоту та тяжкість уражень СО кишки, впливаючи на зменшення наявності та вираженості ПГРХ.
На післяреабілітаційному етапі повторно вивчено зміни ультраструктури СО тонкої кишки. Встановлено, що кишкові ворсинки СО тонкої кишки покриті келихоподібними клітинами та стовпчатими епітеліоцитами призматичної форми з добре розвиненою облямівкою, що свідчить про нормалізацію ультраструктури [44].
Після оперативного втручання можуть виникати різні функціональні зміни. Після резекції шлунку може виявитись пострезекційні синдроми. Вони можуть залежати від того, чи в дванадцятипалій кишці були до операції які-небудь функціональні зміни (при протіканні виразкової хвороби). Такi пiслягастрорезекційнi синдроми, як дампiнг та синдром привiдноi петлiзустрiчаються в 6-7 разів частiше у хворих, у яких в дооперацiйному перiодi вивлялися рiзноманiтнi функцiональнi змiни ДПК [27].
Частота постгастрорезекційних синдромів, їх характер іважкість залежатьвід виду оперативного втручання.
Пострезекційні синдроми бувають кількох видів (після резекції шлунку і ДПК): демпінг-синдром, синдром привідної петлі, дуоденогастральний, еюногастральний, гастроезофагеальний рефлюкс, постгастрорезекційна астенія, Бувають також порушення органічної природи: рецидивні пептичні виразки, рак оперованого шлунку, анастомозит, рубцеві деформації і звуження анастомозу.
Крім різного роду синдромів, можуть бути наявні метаболічні розлади. Особливе місце займають постваготомічні синдроми, які виникають після ваготомії (перерізання стовбура або гілок блукаючого нерва), який являється складовою частиною так званих органозберігаючих оперативних втручань при виразковій хворобі [68].
Оскільки після операцій на шлунку можуть виникати такі синдроми, то після оперативного втручання при виразці ДПК також можуть виникати подібні або й відмінні синдроми. Після одужання в пацієнтів можуть відзначатися такі функціональні наслідки: болі вздовж петель кишки та ін.[23].
Результат хірургічного лікування виразок залежить від своєчасної діагностики, строків проведення операції, від правильного вибору методу хірургічного втручання[48]. Наслідки хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка та ДПК залежать від наявності ускладнень хвороби. Найбільше випадків післяопераційних ускладнень та летальності спостерігається у хворих із гострою шлунково-кишковою кровотечею. Покращення наслідків хірургічного лікування виразкової хвороби залежить від своєчасного оперативного втручання до розвитку ускладнень. Потрібне якісне диспансерне спостереження за хворими на виразкову хворобу [32].
Також функціональні зміни виникають при традиційному лікуванні ТК від хронічної виразки. Багато структурних наслідків (які виникають при традиційному лікуванні ВХ) згадувались на початку даного розділу.
Оскільки при загоюванні можуть виникати анатомічні зміни – рубці, то вони в більшості випадків (особливо на ґрунті перидуоденіту) призводять до звуження просвіту дванадцятипалої кишки. Наслідком рубцювання позацибулинних виразок являються, як правило, виражена деформація ДПК і звуження її просвіту. Стенози, обумовлені рубцюванням постцибулинних виразок звичайно виявляються у верхньому згині й верхній половині спадної частини (parsdescendens) дванадцятипалої кишки. Довжина звуженої ділянки зазвичай сягає 1-1,5 см. Це також може призводити до різних змін, наприклад, в моториці кишки та ін. [13; 20].
Однак, незважаючи на велику кількість робіт, присвячених проблемі функціональних розладів [21,37], уявлення про патологічний процес внаслідок часткового звуження травної трубки залишаються не цілком з’ясованими й багато в чому спірними [31].
В останні роки все частіше з’являються повідомлення про виникнення в ДПК безоарів (сторонніх тіл після лікування виразкової хвороби резекцією шлунка методом ваготомії. Вони можуть спричиняти і перфорації кишки.
Утворення безоарів може проходити таким чином (за умови зниження кислотності і пептичної активності шлунку): волокна клітковини склеюються і не піддаються перетравленню. Крім того, існують псевдобезоари, що утворюються з погано пережованої їжі, слизу та згустків крові [25].
Також безоари виникають після лікування виразки ДПК. Виникають такі утворення після резекції, особливо методом Гофмейстер-Фінстерер. Сприяє їх утворенню при цьому висхідний напрямок привідної петлі гастроентероанастомозу з утворенням гострого кута між вільною і фіксованою частинами цього анастомозу. Хоч таким методом намагаються уникнути синдрому привідної петлі (СПП), але за утворення перегину утруднюються евакуація секрету з ДПК і знову ж таки виникає СПП. Крім того, тут утворюються безоари.
Наслідком оперативного втручання може бути також гостра непрохідність привідної петлі гастроентероанастомозу. Частота такої непрохідності коливається в межах 0,5-2 %.
Наслідком рубцювання позацибулинних виразок являються, як правило, виражена деформація ДПК і звуження її просвіту. Стенози, обумовлені рубцюванням постбульбарних виразок, звичайно виявляються у верхньому згині і верхній половині спадної частини (pars descendens) дванадцятипалої кишки. Довжина звуженої ділянки звичайно сягає 1-1,5 см. Контури нерівні, але чіткі [13].
Перспективними є дослідження впливу виразкової хвороби на тонку кишку після перенесення захворювання, зокрема, на різні особливості постцибулинних ділянок ДПК, порожньої і клубової кишок, оскільки із цього питання в літературі ще не дуже багато інформації (можливо, через те, що виразки у порожній і клубовій кишках зустрічаються рідше); впливу умов навколишнього середовища на різні анатомо-фізіологічні особливості ТК під час реабілітації людей після оперативних втручань (резекції шлунку і т.д.).
Цікавим є з’ясування ультраструктурних та лектино-гістохімічних аспектів взаємодії Helicobacterpylori з клітинами Панета та з іншими ентероцитами [54]. Також перспективним є дослідження утворення безоарів: збір, аналіз випадків гострої непрохідності ШКТ, зумовленої сторонніми тілами, що виникнули після оперативного втручання при лікуванні ВХ, а також розробка правильних алгоритмів вибору методів оперативного лікування таких хворих.
ВИСНОВКИ
1. Три відділи тонкої кишки мають багато спільного, а також деякі характерні відмінності в будові та функціях, що є важливими пристосуваннями до послідовного перетравлення харчової маси та якнайефективнішого всмоктування поживних речовин.