Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив пошук і аналіз літературних джерел. Ідею, напрямок досліджень, мету та завдання було обрано безпосередньо з науковим керівником доктором медичних наук, професором В.О. Ольховським. Самостійно обрано методологічні підходи, згідно з якими виконано дослідження з оцінки морфологічних, імуногістохімічних та метаболічних досліджень. Самостійно оброблено та проведено аналіз реєстрів розтинів за 2001 – 2006 рр. Автором самостійно проведено судово-медичну експертизу трупів осіб, що загинули від різних форм РКС, самостійно забрано матеріал для дослідження, проведено дослідження по вивченню морфологічних ознак при різних формах РКС. Самостійно досліджено та проаналізовано ефективність застосування лабораторних показників при різних формах РКС. Автором було проведено аналіз імунометаболічних досліджень та узагальнення одержаних лабораторних результатів. Всі положення, висновки, статистична обробка одержаних результатів належать пошукувачу.
Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що викладені у дисертації, доповідались на V Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції судових медиків та криміналістів «Актуальні питання та перспективи розвитку судової медицини та криміналістики» (Харків, 2005); Науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 200–річчю з дня заснування ХДМУ «Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині» (Харків, 2005); Міжвузівських конференціях молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2006, 2007рр); ІІ Національному конгресі з імунології «Сучасні досягнення клінічної імунології й алергології» (Київ – Миргород, 2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, з них 3 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (2 самостійні), 6 робіт – у матеріалах і тезах конгресів, з`їздів і конференцій (1 з них самостійна).
Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана українською мовою та складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів й методів досліджень, 5 розділів власних досліджень, розділу аналізу і узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації – 137 сторінок. Робота має 16 таблиць, 15 рисунків та 22 фотографії. Список використаної літератури включає 136 джерел, з них вітчизняних і російських – 114, опублікованих за кордоном – 22.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали і методи дослідження. Матеріалом для судово-медичного дослідження були: зразки сироватки крові та фрагменти міокарду осіб, що загинули, від РКС, обумовленої АХС (20 випадків), АКМП (20 випадків), ДКМП (20 випадків), ГІМБГ (20 випадків). Контрольна група – зразки сироватки крові та фрагменти міокарду осіб, що померли від механічної травми – 20 випадків.
Морфологічні та гістологічні дослідження виконані за загальноприйнятими методами (Автанділов Г.Г., 1999; Герасименко О.І., Гаврик О.С., 1996; Лілі Р., 1969; Оболонський Н.А., 1994; Сапожніков А.Г., 2000).
Імунологічні дослідження проведені за методикою визначення субпопуляцій Т- та В- лімфоцитів периферичної крові з використанням МКАТ у РІФ; рівні СРБ та цитокінів визначали ІФА (Караулов А.В., 2002). Імуноморфологічне дослідження виконано з використанням непрямого методу Кунса. Типовано основні клони імунотропних клітин: загальна популяція Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелпери (CD4+), Т-цитотоксичні лімфоцити (CD8+), В-лімфоцити (CD21+), NK-клітини, клітини-продуценти цитокінів (Автанділов Г.Г., 1999). Для оцінки ступеня метаболічних порушень у крові та міокарді, обрано показники, які характеризують рівень енергетичного обміну (лактатдегідрогенази (ЛДГ), активність процесів ПОЛ: малоновий діальдегід (МДА), дієнові кон’югати (ДК) та стан антиоксидантної системи (АОС): вміст сульфгідрильних груп (SH) та каталази. Оцінку ступеня ендогенної інтоксикації проводили спектрофотометрично: визначали вміст молекул середньої ваги (МСВ) у плазмі крові. Облік і аналіз отриманих результатів проведено за допомогою автоматичного аналізатора «MULTISKAN EX». (Конторщикова К.Н., 2000). Одержані результати досліджень оброблено методом варіаційної статистики з використанням статистичної програми «BIOSTAT» (Лапач С.Н., 2000; Осипов В.П., 2002).
Результати власних досліджень та їх обговорення. За результатами статистичного аналізу РКС за даними відділу №2 ХОБСМЕ за 2001 – 2006 роки (рис. 1) спостерігається висока смертність від ССЗ (82,4 - 94,2%).
За даними архіву відділення № 2 відділення експертизи трупів ХОБСМЕ в 2001-2006 рр. РКС склала 86,80% (рис.2).
Що стосується аналізу даних випадків раптової смерті від ССЗ захворювань, то перше місце займає смертність від АХС – 63,9%; кардіоміопатії: АКМП – 18,8%, ДКМП – 0,6%); ГІМБГ – 1,8%; інші (перикардит, післяінфарктний кардіосклероз, коронарокардіосклероз, тощо) - 9,1%; ГХ – 5,8% (рис. 3).
Спостерігаючи динамічну картину смертності від ССЗ щодо співвідношення статі та віку померлих, можна констатувати той факт, що чоловіки гинуть у 2 рази частіше, ніж жінки, фактично незалежно від віку. За період 2001-2006 роки було 2048 випадків РКС від ССЗ серед жінок, що склало 33,2% та 4125 випадків РКС від ССЗ серед чоловіків, що склало 66,8%. Порівнюючі щорічні показники смертності залежно від статі видно, що у 2001 смертність від ССЗ у чоловіків перевищувала жіночу у 1,46 рази, у 2002 році – 2,2 рази, у 2003 - 2004 роках у 2 рази, у 2005 році – у 2,2 рази, у 2006 році – 2,3 рази, що ілюстративно наведено на рис. 4.
З метою з´ясування особливостей кількісного показника смерті від ССЗ проводили визначення показника смертності на 1000 відповідного населення, яке обслуговується теріторіально відділом №2 ХОБСМЕ. Згідно статистичних даних відділ №2 ХОБСМЕ обслуговує територію на якій мешкає 626089 людей. Таким чином, середній показник смертності по регіону, що обслуговує відділ №2 ХОБСМЕ склав 1,64 ‰.
У дисертації було досліджено морфологічні особливості РКС від ССЗ. При проведенні морфологічного дослідження РКС, що обумовлена ГІМБГ, ДКМП, АКМП, АХС, було встановлено наступні факти: РКС від АХС характеризувалась наявністю ознак атеросклерозу коронарних артерій, в міокарді – кардіосклерозом. При РКС, обумовленій ГІМБГ, спостерігалась в′ялість, блідність, іноді набряк міокарду в ділянці ішемії, гістологічно – запальні зміни в стінці магістральних гілок коронарних артерій, набряк інтими. При РКС від АКМП макроскопічно – помірна гіпертрофія серця, під епікардом виявлялось підвищене скупчення жирової клітковини, міокард в′ялий, гістологічно: жирова дистрофія та фрагментація кардіоміоцитів. При РКС, обумовленій ДКМП спостерігалась нерівномірна гіпертрофія серцевого м′язу, гістологічно: нерівномірна атрофія кардіоміоцитів, дифузний міжм`язовий склероз, незначна інфільтрація строми лімфоїдними елементами. Для встановлення диференційного діагнозу між різними формами РКС, а саме від ДКМП, АКМП, ГІМБГ, АХС необхідно провести ряд лабораторних досліджень, що підтвердять або виключать причину смерті.
Міжклітинна сигналізація в імунній системі здійснюється безпосередньо за рахунок контактних взаємовідношень клітин з антигеном, шляхом активації поверхневих молекул (CD-маркерів) та за допомогою “білків зв’язку” – цитокінів. З атеросклерозом пов’язані: СРБ, проатерогенний медіатор IL-1β, TNF-α. Антиатерогенними властивостями володіють IL-4, TGF β. Тому одним із завдань нашого дослідження було вивчення імунного та цитокінового статусу при РКС від ГІМБГ, АХС, ДКМП. Первинний ГІМБГ характеризувався зниженням кількості загальних Т-клітин (CD3), Т-супресорів (CD8). У трупів осіб, померлих від АХС, було виявлено зниження вмісту в крові кількості Т-лімфоцитів (CD3, CD8), а кількість В-лімфоцитів - відповідала показникам контрольної групи, що призводило до дисбалансу регуляторного індексу.
При РКС, внаслідок ГІМБГ та АХС, встановлено достовірне підвищення концентрацій IL-1β, IL-4, IL-6 та TNF-a порівняно з контрольною групою (р<0,001). При ДКМП концентрація IL-4 не відрізнялась від контрольної групи, при АКМП рівень його знизився (табл.1, 2).
Таблиця 1
Показники імунного статусу при РКС
| Показник | Контрольна група (n=20) | Причина РКС | |||
| ГІМБГ (n=20) | АХС (n=20) | АКМП (n=20) | ДКМП (n=20) | ||
| СРБ мг/л | 1,8±0,3 | 11±1,6 * | 12±1,9 * | 4± 1,2 | 7±1,4* |
| CD3 % | 71,7±2,1 | 58+2,4* | 62±2,1** | 69±2,2 | 68±2,3 |
| CD4 % | 42±1,4 | 36± 1,5** | 39±1,4 | 42±1,2 | 41±1,6 |
| CD8 % | 35,5±1,9 | 27± 2,5* | 17±2,3* | 31±1,9 | 26±1,6* |
| CD21 % | 13,5±1,8 | 12± 1,7 | 11±1,9 | 10±1,6 | 7±1,5** |
| NK % | 14,5±1,7 | 14±1,5 | 24±2,1* | 16±1,9 | 14±1,7 |
| Серомукоїди у.о. | 0,165±0,02 | 0,057±0,01* | 0,134±0,02 | 0,215±0,04 | 0,106±0,02# |
*р<0,001, ** р<0,01, # р<0,05 порівняно з контрольною групою осіб, що загинули від механічної травми.
Імуногістохімічно в міокарді при ГІМБГ визначено наступні клітини-продуценти: CD3, CD4, CD8 – Т-лімфоцити, CD21 - В-лімфоцити, макрофаги, моноцити, плазмобласти з IgM й IgG. Значно підвищеною була кількість клітин-продуцентів IL-1β, IL-6, TNFα. У серці при ДКМП, як і при АКМП, мали місце лімфогістіоцитарні інфільтрати, що локалізувалися периваскулярно та не поширювалися на суміжні відділи строми міокарду. У складі інфільтрації, також, як і при ГІМБГ, але в незначній кількості типували CD3, CD4, CD8 – Т-лімфоцити, CD21, макрофаги, моноцити, NK-клітини.