МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ′Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ
ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА
УДК 616 – 079.6 – 091.818
Cудово-медична діагностика раптової кардіальної смерті за допомогою комплексу лабораторних досліджень
14.01.25 - судова медицина
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Ольховський Василь Олексійович, Харківський національний медичний університет, завідувач кафедри судової медицини та основ права імені Заслуженого професора УРСР М.С. Бокаріуса
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Михайличенко Борис Валентинович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, завідувач кафедри судової медицини
кандидат медичних наук, доцент Сулоєв Костянтин Миколайович, Дніпропетровська державна медична академія, доцент кафедри патологічної анатомії та судової медицини
Захист відбудеться “5” червня 2008р. о 1200 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.03 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ) МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Оранжерейна, 9
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ) МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9
Автореферат розісланий “11” квітня 2008р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук
О.О. Гуріна
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема судово-медичної діагностики раптової кардіальної смерті (РКС), обумовленої серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), у теперішній час є об'єктом численних досліджень, що пояснюється поширеністю цієї патології. У даний час ССЗ продовжують залишатися головною причиною смертності в багатьох розвинених країнах (Зербіно Д.Д., Малик О.Р., 2004).
На основі комплексного морфологічного дослідження провідної системи серця були отримані нові дані стосовно гістологічної будови основних структурних елементів провідної системи (Грицина І.В., 2001). Додаткові діагностичні показники, що дозволяють посмертно констатувати патологію, прояви якої метаболічні, а не морфологічні, у даний час відсутні.
У теперішній час відбулася переоцінка ключових положень патогенезу ССЗ з позиції розвитку імунного запалення в судинній стінці. Велику роль у формуванні аутоімунних процесів при серцево-судинних захворюваннях відіграє порушення балансу цитокінів. На сучасному етапі отримані неспростовні докази того, що у розвитку запального процесу, особливо його гострої фази, беруть участь адаптогенні системи всього організму, й, насамперед, імунна, ендокринна та серцево-судинна (Ардаманський Н.А., Абакумова Ю.В., 1998). Імунні порушення відіграють важливу роль у виникненні патологічних станів при РКС (Гиязов З.А, 1977; Хромова А.М., 1998).
Доведено, що в міокарді при атеросклеротичній хворобі серця (АХС) має місце активна інфільтрація тканини циркулюючими в крові моноцитами та нейтрофілами. Активовані нейтрофіли посилюють утворення супероксид - радикалів і активізують перекисне окислення білків та ліпідів (ПОЛ). Підвищене виникнення вільних радикалів при дефіциті антиоксидантів стає патологічно значущим і супроводжується порушенням функціональних характеристик міоцитів (Абакумова Ю.В., Ардаманський Н.А., 2005).
З огляду на сучасне положення в області судово-медичної експертної практики, найбільш актуальними є дослідження в області діагностики РКС з різних причин. Це підкреслює важливість і першочергове значення інтенсифікації наукових досліджень з проблеми диференціального розмежування РКС. За останні часи за даною проблемою була проведена дослідницька робота стосовно судово-медичної оцінки змін регіонарних лімфатичних вузлів серця при гострій ішемічній хворобі серця (Мішалов В.Д., Сулоєв К.М., 2003).
При судово-медичному дослідженні нерідко бувають випадки конкуруючих причин смерті. У вивченій літературі, щодо актуальності цієї проблеми, зустрічаються окремі роботи, в яких фахівці намагалися вирішувати питання диференціальної діагностики при РКС (Хромова А.М., Забусов Ю.Г., 1998). Так, було проведено оцінку концентрації рівнів імуноглобулінів у сироватці крові. Зміна вмісту імуноглобулінів трупної крові разом з іншими даними може бути використана для вирішення питань, пов'язаних із раптовою смертю (Костилєв Д.В., 2003).
Враховуючи сучасне становище в галузі судово-медичної експертної практики, найбільш актуальними є дослідження диференційної діагностики РКС, що обумовлена ССЗ. Таким чином, можна зробити висновок про необхідність проведення досліджень у напрямку виявлення об'єктивних і достовірних критеріїв судово-медичної діагностики РКС, обумовленої ДКМП, АКМП, АХС, гострим інфарктом міокарду без гемоперикарду (ГІМБГ).
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної тематики Харківського національного медичного університету “Вивчення загальних закономірностей патологічних процесів та розроблення принципів і методів їх корекції”; теми основного плану кафедри судової медицини та основ права імені Заслуженого професора УРСР М.С. Бокаріуса ХНМУ: “Вивчення достовірності висновків експерта про причину смерті у випадках судово-медичної діагностики алкогольної кардіоміопатії” (державний реєстраційний номер 0106U001635), у виконанні якої дисертантом особисто проведені дослідження морфологічних, морфометричних ознак та імуноморфологічне обґрунтування застосування діагностичного алгоритму при РКС, що обумовлена АКМП, ДКМП, АХС, ГІМБГ. Тема дисертації затверджена Вченою Радою Харківського державного медичного університету 15 квітня 2004 року (протокол № 4).
Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності діагностики РКС, що обумовлена ССЗ, на підставі розробки достовірних критеріїв судово-медичної діагностики РКС з урахуванням морфологічних, імунологічних, біохімічних показників. Виходячи з поставленої мети, визначено такі основні завдання дослідження:
1. Провести статистичний аналіз динаміки РКС за даними відділу №2 ХОБСМЕ за 2001-2006рр., визначити середній показник смертності від ССЗ порівняно з даними по Україні;
2. Описати об'єктивні характерні морфологічні критерії при РКС, обумовленій ССЗ;
3. Вивчити імуногістохімічні особливості змін в міокарді осіб, смерть яких настала раптово від АХС, ГІМБГ, АКМП, ДКМП;
4. Визначити імунний статус (стан Т- і В-систем лімфоцитів, цитокіновий баланс) при РКС, оцінити вірогідність розходжень визначенних показників при РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП;
5. Визначити й оцінити стан АОС і ПОЛ та рівень ендогенної інтоксикації при РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП;
6. Розробити концепцію застосування комплексу морфологічних, імуногістохімічних, біохімічних, імунологічних критеріїв для судово-медичної диференційної діагностики РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП.
Об’єкт дослідження – судово-медична діагностика РКС від АХС, ДКМП, АКМП, ГІМБГ.
Предмет дослідження – морфологічні ознаки та лабораторні показники РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП, акти судово-медичного дослідження.
Методи дослідження: судово-медичні, морфологічні, гістологічні, імунологічні, імуногістологічні, біохімічні, мікроскопічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. На регіональному рівні показано, що РКС займає перше місце серед ненасильної смертності. Вперше розроблені достовірні критеріі диференційної діагностики РКС, обумовленій ССЗ, на основі морфологічних та імунометаболічних показників, що дало можливість встановити рівень порушення імунного статусу, особливості клітинного метаболізму та морфогенезу при АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП. Вивчено й описано особливості імунного, цитокінового та метаболічного статусу, характерні для РКС, обумовленій АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП. Вперше запропоновано комплекс діагностичних критеріїв для диференціації різних форм РКС в судово - медичній практиці. Все визначене дозволило, сумісно з даними морфологічного дослідження, вперше запропонувати концепцію застосування вагомих достовірних показників для визначення комплексу діагностичних критеріїв щодо будування алгоритму диференціації різних форм РКС для підвищення ефективності судово-медичної діагностики РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП.
Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених досліджень розроблені практичні рекомендації щодо удосконалення судово-медичної диференційної діагностики різних форм РКС, що дозволить покращити якість судово- медичної діагностики. Для диференціальної діагностики РКС, що обумовлена ССЗ, рекомендується використовувати алгоритм проведення судово-медичного дослідження за допомогою лабораторних методів діагностики: проводити диференціацію РКС від ДКМП і АКМП за такими лабораторними показниками: визначення імунологічних критеріїв - CD8, CD21, TNFα, IL-1β, IL-4, клітинного цитокіну з дозозалежною активністю TGF-β, метаболічних показників - ЛДГ, МДА, ДК, каталази, SH-груп у міокарді, МДА, ДК, каталази у сироватці крові, рівню ендогенної інтоксикації - МСВ у плазмі крові, що є достовірними для розмежування цих видів смерті; проводити диференціацію РКС від АХС і ГІМБГ на підставі достовірних критеріїв, що є CD8, NK, сіромукоїди, TNFα, IL-6, IL-4, ЛДГ, МДА, ДК, каталази у сироватці крові та ЛДГ, МДА, ДК, каталази у міокарді, а також визначення відносних об´ємів лімфоцитів і клітин-продуцентів цитокінів у міокарді.
Визначений комплекс імунопатогенетичних причин РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП розширює уяву про виникнення патологічних станів, що призводить до РКС. Алгоритм застосування діагностичних критеріїв при диференціації РКС впроваджено в навчальний процес, лекційні курси та практичні заняття кафедр судової медицини та основ права імені засл. проф. УРСР М.С. Бокаріуса й патологічної анатомії ХНМУ та у практичну діяльність Харківського обласного бюро судової медицини та Дніпропетровського ОКЗ «Бюро судово-медичної експертизи».