Реферат
на тему: «Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия: дополнительные методы исследования и прогноз»
Дополнительные методы исследования
1. Рентгенологическое исследование. На ранних стадиях митральный стеноз распознается на основании аускультативных данных; величина и форма сердца могут быть в этот период в пределах нормы, небольшая степень расширения и гипертрофия левого предсердия представляют значительные трудности для распознавания. При значительном митральном стенозе рентгенологическое исследование сердца и легких обнаруживает много данных для суждения о состоянии больного.
2. Ангиокардиография при митральном стенозе обнаруживает, что контрастное вещество в расширенном левом предсердии сравнительно долго задерживается и легко выявляется при слабом контрастном изображении левого желудочка. Следует отметить, что во многих случаях ангиокардиография не позволяет четко различать митральный стеноз от митральной недостаточности. Более интересно, что путем ангиокардиографии иногда можно распознать наличие тромбоза левого предсердия.
3. Электрокардиографические изменения при митральном стенозе отмечаются не во всех случаях и появляются позже аускультативных и рентгенологических признаков. В I и II отведениях зубец Р часто шире, чем в норме, т. е. длится более 0,1 сек. (А.Ф. Самойлов, Д.М. Аллабердыев и др.), может иметь два подъема (двугорбый), несколько выше нормального (П. С. Усов). Эти изменения связаны как с увеличением и гипертрофией левого предсердия, так и с асинхронным распространением возбуждения между двумя предсердиями. При записи ЭКГ непосредственно с поверхности левого предсердия и при пищеводном отведении на уровне предсердий зубец Р имеет больший вольтаж, чем в норме (В.Т. Попов, В.И. Маслюк); в III и I грудном зубец Р может быть двухфазным. Увеличение зубца Р во II и III отведениях, по-видимому, идет параллельно с повышением давления в легочной артерии (Б. Коган, Луисада). Часто имеются признаки гипертрофии правого желудочка (они выражены при легочной гипертонии) — отклонение электрической оси вправо, в I грудном отведении высокий зубец В, маленький зубец и отрицательный Г; изменения комплекса не обнаруживаются, если давление в правом желудочке ниже 60 мм рт. ст. [Керлато, Косби]. Нарушение внутрижелудочковой проводимости в правом желудочке позволяет предполагать его гипертрофию, если нет ревматического процесса. Нередко отмечаются экстрасистолы предсердий, а в позднем периоде болезни их мерцание при отклонении электрической оси вправо (В.Ф. Зеленин и др.) (при кардиосклерозе обычно наблюдается отклонение оси влево); предвестники мерцания: расщепление зубца Р, предсердные экстрасистолы (Л.И. Фогельсон). В некоторых случаях при физическом напряжении отмечается снижение интервала что, по-видимому, отражает относительную коронарную недостаточность. Для ранней диагностики митрального стеноза ЭКГ не имеет значения, т. к. она иногда в течение ряда лет (до 10 лет) остается нормальной [Расмуссен]. Обнаруживаемые изменения ЭКГ позволяют судить о тяжести поражения миокарда. После митральной комиссуротомии ЭКГ изменяется; в частности, нередко меняется зубец Р; через несколько месяцев комплекс становится нормальным; уменьшение признаков гипертрофии правого желудочка (через 2—3 года) подтверждает улучшение состояния сердца [Сулье и др.].
4. Векторкардиограмма при митральном стенозе очень часто изменена. На векторкардиограмме довольно четко выявляется гипертрофия левого предсердия и правого желудочка (В.Ф. Сысоев, В.С. Тасилин, Ю.П. Миронова). Петля Р больше и более открыта, чем в норме; она направлена кзади, налево и вниз. Векторкардиограмма позволяет отличить гипертрофию правого желудочка от блокады правой ножки или простого поворота электрической оси сердца. При тяжелом митральном стенозе с гипертрофией правого желудочка начальная часть петли в горизонтальной плоскости движется против часовой стрелки и отклоняется направо; во фронтальной плоскости шлейф имеет более вертикальное направление, чем в норме.
5.Фонокардиограмма, снятая в области верхушки, позволяет обнаружить:
а) крупные колебания первого тона; при митральном стенозе частота колебаний первого тона выше, чем в норме,— около 700 гц (норма около 500 гц, Г.И. Кассирский);
б) пресистолический шум проявляется в последней части диастолы колебаниями, которые увеличиваются и сливаются с первым тоном при замедлении проводимости колебания этого шума теряют нарастающий характер и прекращаются перед первым тоном; при мерцании предсердий этот шум исчезает;
в) диастолический шум, который начинается через 0,1 сек. после второго тона непосредственно после колебаний, соответствующих тону открытия клапана; этот шум проявляется нерегулярными колебаниями с относительно малой частотой; в случае короткой диастолы эти колебания сливаются с колебаниями пресистолического шума (В.В. Соловьев); при высокой частотности диастолического шума с пресистолическим усилением можно предполагать резкое сужение митрального отверстия (Л.М. Фитилева, Н.С. Бусленко);
г) вибрации тона открытия митрального клапана отделены от основных колебаний второго тона интервалом в 0,08—0,12 сек.; этот тон воспринимается не только над верхушкой, но часто над всей областью предсердия. В области выслушивания легочной артерии отмечаются высокие колебания второго тона, который часто бывает раздвоен; тогда между двумя частями этого тона интервал бывает от 0,04 до 0,08 сек. Для выяснения частей раздвоенного второго тона следует одновременно с фонограммой записывать пульс сонной артерии; аортальный компонент второго тона совпадает с инцизурой на катакроте (С.Б. Фельдман). Часто обнаруживаются колебания силы систолического шума. Иногда в период декомпенсации митрального стеноза в начале диастолы отмечаются непродолжительные колебания уменьшающейся амплитуды (шум Стилла). В тех случаях, когда при аускультации не обнаруживается диастолический шум, колебания малой частоты в период диастолы могут быть зарегистрированы на фонокардиограмме. При внутрисердечной фонокардиографии (Луисада и сотрудники, 1958) звук открытия митрального клапана и диастолический шум при митральном стенозе лучше всего выявляются внутри левого желудочка. Уэллс предложил способ определения степени митрального стеноза, состоящий в сопоставлении логарифмической фонокардиограммы с синхронной электрокардиограммой. Для этого измеряются интервал — первый тон (от начала до начала максимальных колебаний первого тона) и интервал между вторым тоном и тоном открытия клапана. Интервалы К—Я, О —первый тон и второй тон—тон открытия клапана корригируются соответственно периоду диастолы в 0,8 сек. Степень митрального стеноза оценивается по разнице между этими интервалами. Чем ригиднее створки митрального клапана, тем больше запаздывание между началом и наступлением первого тона, т. е. увеличивается период преобразования, или время трансформации, электрических явлений в механические. Чем выше разница давлений (градиент) между предсердием и желудочком, тем меньше интервал между вторым тоном и тоном открытия митрального клапана. Таким образом, чем тяжелее стеноз, тем больше разница между обоими интервалами — первый тон и второй тон — тон открытия клапана). По данным С.Б. Фельдмана, этот метод в некоторой мере может служить ориентиром при определении тяжести митрального стеноза: чем длиннее интервал О — первый тон, тем резче выражен стеноз.
6. Кардиограмма верхушечного толчка позволяет выявить при митральном стенозе следующие особенности:
1) отсутствие волны предсердия;
2) несколько замедленный подъем кривой во время фазы напряжения и запаздывание первой вершины кардиограммы (запоздалое закрытие митрального клапана);
3) более медленный спуск кривой вследствие запаздывания открытия митрального клапана и затем более медленный следующий подъем вследствие медленного наполнения желудочка в начале диастолы. Во II левом межреберье нередко регистрируется высокая систолическая волна легочной артерии.
7. Сфигмограмма по форме обычно соответствует норме, однако величина пульса часто бывает уменьшена, иногда круче подъем анакроты; с наступлением мерцания предсердий — полная аритмия пульса.
8.Флебограмма без особых изменений до наступления недостаточности правого желудочка.
9.Баллистокардиограмма обнаруживает уменьшение систолических зубцов, особенно Я и У; зубец Б увеличен.
10. Фазы систолы сердца представляют существенные и типичные изменения: период напряжения удлинен за счет увеличения интервала (3— первый тон (период преобразования); длительность периода напряжения составляет в среднем 0,12 сек. (при норме 0,084 сек.), периода преобразования — 0,1 сек. (при норме 0,058 сек.). Период изгнания несколько укорочен и в среднем составляет 0,26 сек. (при норме 0,28 сек.).
11. Электрокимограмма левого предсердия при митральном стенозе обычно представляет такую же кривую, как и при недостаточности митрального клапана, т.е. систолическое плато вместо отрицательной систолической волны в норме.
12. Кардиома-нометрия при катетеризации полостей сердца часто обнаруживает, что давление повышено в правом желудочке, в легочной артерии и легочных капиллярах. Давление в легочной артерии в среднем возрастает до 30/16 мм рт. ст., достигая в период декомпенсации 69/34 (Луисада) (норма — 20/9 мм рт. ст.). В левом предсердии во время диастолы желудочка давление слегка повышено; во время систолы (при недостаточности митрального клапана) оно может подняться до 20—30 мм рт. ст.
Клинические формы митрального стеноза
В отличие от стадий развития и степени декомпенсации митрального стеноза, клинические формы этого порока различают в зависимости от преобладания или отсутствия тех или иных признаков или симптомов. Этиология всех случаев митрального стеноза ревматическая, поэтому разделение на этиологические формы отпадает; не доказано также существование спазматической формы стеноза; врожденный митральный стеноз — исключительная редкость. Русская и французская клиники выделяли формы митрального стеноза, симптоматология которых могла вести к ошибочному диагнозу,— псевдохлоротическую форму и особенно псевдотуберкулезную; последняя характеризуется повторными кровохарканьями, обнаружением в легких очагов хрипов, а также иногда легким повышением температуры, которые могут привести к ложному диагнозу. В некоторых случаях жалобы больных митральным стенозом на сердцебиения и обнаружение тахикардии приводят к ошибочному диагнозу невроза сердца или гипертиреоза.