Сужение отверстия аорты. Комбинированный аортальный порок (стр. 2 из 2)

На ЭКГ нередко выявляются отклонение электрической оси влево, полугоризонтальная или горизонтальная электрическая позиция, четкие признаки гипертрофии левого желудочка. При длительно существующем пороке может быть полная блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка (обеих ее ветвей или одной из них). Признаки гипертрофии правого желудочка (даже в далеко зашедших случаях правожелудочковой недостаточности) могут отсутствовать, так как они перекрываются признаками значительной гипертрофии левого желудочка. При нарушении функции левого желудочка и включении в компенсацию левого предсердия могут появиться ЭКГ-признаки его гипертрофии.

На ФКГ, записанной с верхушки сердца, в 50 % случаев регистрируется «систолический толчок» (или тон изгнания) — несколько коротких колебаний после I тона. Этот признак чаще встречается при врожденном аортальном стенозе. Во II межреберье справа и на рукоятке грудины через небольшой интервал после I тона хорошо выражен систолический шум ромбовидной или овальной формы (колебания вначале нарастают, а затем уменьшаются). Такая форма шума сохраняется при записи с отдаленных точек (над верхушкой, в точке Боткина), что важно для дифференциальной диагностики шума при аортальном стенозе и при митральной недостаточности. Амплитуда II тона над аортой снижена (рис. 20).

Эхокардиограмма выявляет уменьшение степени раскрытия заслонок клапана аорты, увеличение полости левого желудочка и толщины его стенки.

На сфигмограмме сонной артерии выявляется замедленный подъем кривой с зазубринами на восходящей ее части, изменение вершины кривой в виде плато, часто с многочисленными вибрациями, отсутствие или сглаженность дикротической волны.

В течении аортального стеноза выделяют пять стадий: I —только аускультативные признаки порока; II — одышка при умеренной физической нагрузке; III — ангинозная боль при нагрузке, значительно выраженная одышка, умеренное расширение сердца; IV — одышка, обмороки, выраженная левожелудочковая недостаточность, сердечная астма, отек легких; V — общая декомпенсация с одышкой в состоянии покоя, с тяжелой тотальной недостаточностью сердца.

Одной из характерных особенностей течения аортального стеноза является сохранение компенсации длительное время (20—30 лет). Период декомпенсации (вначале лево-, а затем правожелудочковой и тотальной), наоборот, продолжается сравнительно недолго (1—2 года). Смерть может наступить не только от недостаточности сердца, но также от нарушения венечного или мозгового кровообращения.

Осложнения. Развивающаяся лево- и правожелудочковая недостаточность является этапом течения аортального стеноза, хотя может рассматриваться и как осложнение. Одно из частых клинических проявлений порока — коронарная недостаточность — может закончиться инфарктом миокрада, особенно у лип пожилого возраста с сопутствующим коронаросклерозом. Могут быть блокады: полная левой ножки предсердно-желудочкового пучка и предсердно-желудочковая. В стадии тотальной недостаточности сердца иногда развивается мерцательная аритмия.

Другие осложнения: затяжной септический эндокардит (наблюдается реже, чем при недостаточности клапана аорты), пневмония (в период декомпенсации аортального стеноза), эмболия легочной артерии, нарушение мозгового кровообращения.

Дифференциальный диагноз. Аортальный стеноз прежде всего следует отличать от заболеваний и состояний, сопровождающихся систолическим шумом над основанием сердца, часто связанным с относительным сужением отверстия аорты. К ним относятся аневризма аорты, атеросклероз аорты, сифилитический мезаортит, анемия, функциональный систолический шум у лиц молодого возраста. Труднее исключить легкую степень аортального стеноза у пожилых больных, у которых определяется систолический шум над аортой. Против сужения отверстия аорты в подобных случаях свидетельствует мягкий дующий тембр шума, наличие хорошо выраженного II тона, а также повышенного артериального давления. В последнем случае II тон над аортой акцентирован. При атеросклерозе аорты он короткий, с металлическим оттенком. Каждое из приведенных заболеваний имеет характерную рентгенологическую картину изменения тени сердца и аорты, отличающуюся от аортального стеноза.

Важно исключить недостаточность митрального клапана, особенно в тех случаях аортального стеноза, когда систолический шум хорошо проводится на верхушку сердца. Эпицентр шума при митральной недостаточности — в области верхушки; при аортальном стенозе — во II межреберье справа или на рукоятке грудины. Шум проводится в подмышечную область, чего никогда не наблюдается при систолическом шуме аортального стеноза. Наконец, различна графическая картина систолического шума на ФКГ: пансистолический шум при митральной недостаточности и ромбовидный — при аортальном стенозе.

При митральной недостаточности пульс обычно не изменен или учащен, иная конфигурация сердца и сосудистой тени (гипертрофия левого предсердия, отсутствие расширения аорты); II тон над основанием сердца усилен (при аортальном стенозе —· ослаблен).

Рентгенологически при стенозе отверстия аорты нередко обнаруживается кальциноз в области аорты (при митральной недостаточности он может быть в области митрального кольца).

Сходные клинические признаки могут наблюдаться при врожденных пороках. При дефекте межжелудочковой перегородки, стенозе легочного ствола, незаращении артериального протока эпицентр систолического шума и дрожания располагается ниже, чем при аортальном стенозе, у левого края грудины, с самого начала имеется гипертрофия правого желудочка, шум слабо проводится на сонные артерии. При коарктации аорты, также характеризующейся систолическим шумом, последний лучше выслушивается слева и сзади (в межлопаточной области). Имеются признаки развития коллатерального кровообращения на груди, верхнем плечевом поясе, отмечается усиленная пульсация артерий верхних и пониженная пульсация артерий нижних конечностей в связи с большой разницей артериального давления (повышено в плечевых артериях и понижено — в бедренных).

Прогноз зависит от выраженности стеноза и состояния сократительной функции миокарда. Больные обычно живут долго, не предъявляя особых жалоб. Ухудшают прогноз прогрессирование стеноза и нарушение функционального состояния миокарда под влиянием ревматических атак, коронарной недостаточности, интеркуррентных инфекций и т. д. Неблагоприятными признаками являются учащение и утяжеление боли в области сердца, появление чувства дурноты и головокружений.

Лечение. Специфических методов консервативного лечения при аортальном стенозе нет. Необходимы устранение физического перенапряжения, неблагоприятных внешних условий, предупреждение инфекционных заболеваний, проведение курсов противоревматической терапии, борьба с осложнениями. Как и при аортальной недостаточности, не следует стремиться замедлять ритм сердца, т. е. из гликозидов предпочтительнее назначать строфантин и коргликон. Стенокардия хорошо поддается лечению комбинацией препаратов нитроглицерина продленного действия и β-адреноблокаторов.

Аортальный стеноз можно ликвидировать хирургическим путем. Производят аортальную вальвулотомию либо протезирование клапана аорты. Операция показана больным с выраженным пороком, ограничивающим физическую активность и снижающим трудоспособность. В случаях тяжелой сердечной и коронарной недостаточности (инфаркт миокарда) проводят консервативное лечение.

Профилактика заключается в осуществлении мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, которые могут обусловить формирование порока (ревматизм, атеросклероз, затяжной септический эндокардит).

КОМБИНИРОВАННЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ ПОРОК

Комбинированный аортальный порок (сочетанный аортальный порок, сложный аортальный порок) — сочетание недостаточности клапана аорты и сужения отверстия аорты. Комбинированный аортальный порок почти всегда имеет ревматическую этиологию, редко развиваясь вследствие атеросклеротических изменений или: затяжного септического эндокардита. При обследовании больных необходимо решить вопрос о преобладании того или иного поражения, что имеет значение при определении показаний к операции и ее характера.

Периферические признаки (изменение артериальной пульсации), характерные для недостаточности клапана аорты, при комбинированном аортальном пороке сглажены, меньше выражен типичный для аортального стеноза pulsus parvus et tardus, однако хорошо пальпируется систолическое дрожание во II межреберье справа и на сонных артериях. Изменение гемодинамики зависит от того, какой порок преобладает.

Перкуторно и рентгенологически·всегда отмечаются увеличение левого желудочка и «аортальная» конфигурация сердца. Аускультативно во II межреберье справа и в точке Боткина определяются два шума — систолический и диастолический (шум «пилы»). Систолический шум аортального стеноза грубый, распространяется на сонные артерии; протодиастолический шум аортальной недостаточности мягкий, убывающий, распространяющийся вниз вдоль левого края грудины, нередко наиболее выражен в точке Боткина. I и II тоны ослаблены.

В случаях преобладания аортальной недостаточности прежде всего наблюдаются снижение диастолического и повышение пульсового давления, характерные изменения пульса, периферические симптомы.

При преобладании аортального стеноза больные чаще жалуются на боль в области сердца типа стенокардической, головокружения, обмороки. Диастолическое давление, пульс не изменены. На ЭКГ регистрируется обычно горизонтальная электрическая позиция сердца, отмечаются выраженные признаки гипертрофии левого желудочка. Φ КГ подтверждает аускультативную картину.

Для точного суждения о преобладании аортального стеноза или аортальной недостаточности необходимо измерить давление в аорте и левом желудочке при зондировании левой половины сердца и произвести ангиокардиографию. Эти исследования проводят в кардиохирургическом стационаре при решении вопроса о характере оперативного вмешательства (аортальная вальвулотомия или протезирование клапана).

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.