Министерство образования и культуры
Кыргызской Республики
Ошский Государственный университет
Медицинский факультет
СХЕМА
КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА
(Методические рекомендации)
ОШ - 2004
Печатается по решению редакционно-издательского совета медицинского института Ошского Государственного Университета В составе: д. м. н. проф. Ы. Дж. Джолдубаев (председатель); д. м. н. проф. Т.М. тулекеев (зам. председателя); д. м. н. доцент И.Т. Тайчиев; д. м. н. проф.А.Т. Мамасаидов; д. м. н. проф. Ж.О. Белеков; д. м. н. проф. Б.С. Есекеев; К.Ш. Сакибаев (отв. секретарь).
РЕЦЕНЗЕНТ: ЗАВ. КАФЕДРОЙ ПЕДИАТРИИ № 1, к. м. н. доцентТ.Ш. Шайназаров.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Подготовили: Зав. кафедрой педиатрии №2, к. м. н., доцент З.А. Нуруева, ст. преподаватель К.Т. ТУРДУБАЕВ
схЕМА клинического исследования больного ребенка.
(Методические рекомендации) / Ош, 2004 - 10 с.
Описаны особенности схемы составления истории (развития) болезни у детей, учебно-методическое пособие предназначено для студентов и клинических ординаторов медицинских факультетов, институтов.
*ОШГУ, 2004
При исследовании больных детей различают субъективные и объективные методы. К субъективным методам исследования относятся расспрос паспортной части ребенка, жалобы, анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни.
К объективным методам исследования относятся осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
А. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество ребенка.
Возраст (число, месяц, год рождения).
Домашний адрес.
Организованность (организованный и неорганизованный).
Пол.
Дата и время поступления в стационар.
Б. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы при поступлении в стационар и в период курации студентом (рассказ больного или родителей). Необходимо выделить основные и второстепенные жалобы. Расспрос со стороны систем и органов:
1.Дыхательная система. Кашель (сухой или влажный с выделением мокроты, постоянный, периодический), время появления кашля. Мокрота (количество, характер, запах, цвет мокроты, как откашливается). Боли в груди или спине (характер боли, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация боли). Одышка (экспираторная, инспираторная), когда появляется: в покое, при физической нагрузке (наличие приступов удушья, участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа), пена изо рта.
2. Сердечно-сосудистая система. Одышка (экспираторная и инспираторная). Боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер боли). Ощущение перебоев сердца, сердцебиений (интенсивность, длительность, частота, связь с физической нагрузкой). Отеки (локализация отеков, время их появления).
3.Пищеварительная система. Тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток времени, приносить ли облегчение, характер рвотных масс, объем), срыгивание у грудных детей (обильные, необильные, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи, физической нагрузкой, сотрясениями, актом дефекации и другими моментами). Стул (частота, характер, цвет, запах, примеси).
4.Система мочеотделения. Боли в поясничной области и при мочеиспускании (их характер, деятельность, интенсивность, иррадиация). Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей количество мокрых пеленок), цвет мочи. Отеки, их локализация, время появления.
5. Костно - мышечная система. Боли в конечностях, мышцах, суставах (характер болей, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (какие именно). Затруднение при движении, утренняя скованность.
6. Эндокринная система. Нарушение роста и веса. Нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление рубцов).
7. Нервная система и органы чувств. Головные боли и головокружения. Судороги, гиперкинезы, тики, нарушение кожной чувствительности (гиперестезии, гипостезии, парестезии). Нарушение со стороны органов чувств, речи.
В. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesismorbi)
1. Когда заболел ребенок?
Как началось заболевание (остро или постепенно), с каких клинических признаков (указать в какой последовательности развивалось начальные признаки заболевания)?
Обращались ли к врачам по месту жительства (если обращались, то какое лечение назначено и его результаты) -
отразить в динамике.
4. Причина поступления в стационар.
Г. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesisvitae) ребенка раннего возраста (до 3 лет).
В анамнезе жизни выделяется несколько разделов: акушерский анамнез, особенности периода новорожденности, грудного возраста, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез, семейный анамнез (наследственность), социальный анамнез (материально-бытовые условия, взаимоотношения в семье и. т.д.).
1. От какой беременности и какой по счету ребенок, если не
первая беременность, как протекали предыдущие беременности и чем закончились? (выкидыши, мертворожденные и недоношен - ные дети, аборты, предполагаемые причины этого).
2. Как протекала беременность у матери и был ли (токсикоз первой, второй половины беременности - тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, степень их выраженности, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период)?
3. Режим и особенности питания беременной. Использовала ли декретный отпуск?
4. Заболевание матери во время беременности и как лечилась?
5. Как протекали роды (продолжительность родов первого и второго периодов)? Осложнения родов, проведено ли стимуляция, длительность безводного периода?
6. Масса тела и рост ребенка при рождении?
7. Закричал ли ребенок сразу, какой был крик (громкий или слабый)?
8. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, через сколько часов прикладывали ребенка к груди (число и часы кормлений).
10. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?
11. Были ли физиологическая потеря массы тела (масса тела на момент выписки из роддома)?
12. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи - групповая и резус совместимости матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания, и пищеварения, септические заболевания и др.)?
13. На какой день выписали ребенка из роддома?
14. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни и после года.
15. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить и. т.д.)?
16. Психическое развитие: когда стал улыбаться гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы, запас слов к 1 году и к 2 годам.
17. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.
18. Сон, и его особенности и продолжительность.
19. На каком вскармливании находился ребенок - естественном, искусственном, смешанном? До какого возраста находился на естественном вскармливании? Срок введения прикорма? Особенности вкуса и аппетита.
При естественном вскармливании - время пребывания ребенка у груди, активность сосания, кормление из одной или обеих грудных желез, сцеживание после кормления.
При смешанном вскармливании - чем докармливался ребенок, с какого возраста, каковы количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?
При искусственном вскармливании - с какого возраста, и чем вскармливался ребенок, в каком количестве и в какой последовательности. Через сколько часов вскармливался ребенок, кормление регулярное или беспорядочное, соблюдался ли ночной перерыв. Получал ли соки (какие, как переносил их) также витамин Д.
Когда ребенок стал получать прикорм, какой, его количество, последовательность введения, переносимость. Время отнятия от груди. Регулярность питания.
20. Когда прорезались зубы и порядок прорезывания зубов?
21. Перенесенные заболевания: (когда и какое), рахит, экссудативный диатез, анемия, гипотрофия, в том числе детские инфекции (в каком возрасте, особенности течения, осложнения), хирургические вмешательства (какие, когда), глистные инвазии и др.
Какие лекарственные препараты применялись ранее, были ли реакции на их введение, в чем выражались?
22. Профилактические прививки: против туберкулеза (БЦЖ), против полиомиелита, против вирусного гепатита (энжерикс), коклюша, дифтерии, столбняка, кори. Реакции на прививки.
23. Туберкулиновые пробы (реакция Манту), когда проводились, их результат (размеры папулы, гиперемии).
Контакт с инфекционными больными.
Д. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА.
Какой по счету ребенок?
Как развивался в период раннего возраста?
Поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников - успеваемость в школе, какие предметы предпочитает?
Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.
Профилактические прививки.
Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результаты.
Контакт с инфекционными больными.
Половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков: мутация голоса у мальчиков, первая эякуляция; время первой менструации у девочек, регулярность, длительность, болезненность их).
Е. Семейный анамнез
Фамилия, имя и отчество, профессия родителей.
Возраст родителей, состояние их здоровья, профессиональные вредности и вредные привычки.
Состояние здоровья ближайших родственников по линии матери и отца (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, психические, нервные, эндокринные заболевания, аллергические заболевания и др., алкоголизм, курение, профессиональные вредности).
Состояние генеалогического дерева в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедов и бабушек вверх, т.е. по вертикали, и до братьев и сестер - по горизонтали (составить генеалогического дерева).