Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Педиатрии
Реферат
на тему:
«Терапия жидкостью и электролитами у детей»
Пенза 2008
План
Введение
1. Поддерживающая терапия
2. Дефициты
Степень дегидратации
Тип дегидратации
Дефицит калия
Нарушение кислотно-основного равновесия
3. Лечение
Шок
Восстановление объёма экстрацелюлярной жидкости
4. Особые ситуации
Травма
Диабетический кетоацидоз
Интоксикация салицилатами
Кистозный фиброз
Пилоростеноз
Ожоги
Синдром неадекватной секреции АДГ
5. Пероральная регидратация
Литература
Введение
Существуют важные различия между метаболизмом жидкости и электролитов, а также гомеостазом у маленьких детей и взрослых. Патофизиологические последствия водно-электролитных расстройств более выражены у маленьких детей, у которых интенсивность и быстрота водного обмена в расчете на 1 килограмм массы тела в 3 раза выше, чем у взрослых. Общий запас воды в организме новорожденного составляет 70—75 % массы тела, а у детей в препубертатный период — приблизительно 65 %, что значительно превышает таковой у подростков и взрослых.
В данной работе обсуждаются вопросы поддержания нормального водно-электролитного обмена с помощью соответствующей терапии в педиатрической практике, а также проблемы оценки возникающих дефицитов и их коррекции, анализируются особые ситуации, требующие модификации общих терапевтических установок; кроме того, рассматриваются вопросы использования пероральной регидратации при гастроинтестинальных потерях воды и электролитов вследствие диареи.
1. ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
В тех случаях, когда поддерживающая внутривенная терапия проводится лишь в течение нескольких дней, она должна быть направлена на обеспечение гомеостаза воды, натрия, калия хлорида и бикарбоната, а также доставку в организм достаточного количества калорий для предотвращения развития кетоза и для минимизации катаболизма белков. Нормальная потребность при поддерживающей водно-электролитной терапии определяется количеством воды и электролитов, теряемых обычными путями: незаметной потерей воды, потерями с мочой, потом (ничтожны в отсутствие видимого пота) и калом (обычно минимальны).
Потребность больного в воде и электролитах зависит не только от массы тела, но и от интенсивности метаболических процессов в организме (потребность в калориях). Ее точное определение включает оценку базального метаболизма (т. е. затраты организма в покое) плюс прибавка на активность больного в постели, что может быть рассчитано по массе тела следующим образом:
- от 0 до 10 кг — 100 ккал/кг в сутки;
- от 10 до 20 кг — 50 ккал/кг в сутки;
- от 20 до 70 кг — 20 ккал/кг в сутки.
Следовательно, суточная энергетическая потребность ребенка с массой тела 25 килограмм составит 1600 ккал [(10 х 100) + (10 х 50) + (5 х 20) = 1600]. Потребность в калориях (на единицу массы тела) уменьшается с возрастом и размерами тела, так как больший процент массы тела приходится на кости, мышцы и жировую ткань, т. е. ткани, которые в покое метаболически неактивны. Нормальная потребность в воде при поддерживающей терапии составляет 100 мл на 100 расходуемых калорий с учетом 40—45 % неощутимой потери воды через кожу (две трети) и легкие (одна треть) и 55—60 % потери с мочой. В обычной практике потери воды с потом и стулом могут игнорироваться. При отношении 1:1 потребность в воде может быть рассчитана непосредственно по массе тела. Следовательно, поддерживающая потребность в воде составляет 100 мл/кг на каждый килограмм при массе тела от 0 до 10 килограмм плюс 50 мл/кг — при массе тела от 10 до 20 килограмм плюс 20 мл/кг — при массе тела более 20 килограмм. Нормальная поддерживающая потребность для натрия и калия составляет соответственно 3 мЭкв/кг и 2 мЭкв/кг в день. Все анионы обычно дают в виде хлорида с учетом того, что почки могут синтезировать необходимый бикарбонат. Калий не следует вводить внутривенно, если имеются обоснованные подозрения на почечную или надпочечниковую недостаточность или наблюдается истинная гиперкалиемия.
Для предупреждения кетоза достаточно замещения приблизительно 20 % общих энергетических затрат. Этого можно достигнуть, давая больному 5 грамм глюкозы на каждые 100 затраченных калорий (или на 100 мл); для новорожденного бывает достаточно 10 г/100 мл. При таком калорийном обеспечении суточная потеря веса может составить 1—2 % массы тела.
Хотя это случается редко, следует помнить, что существуют определенные условия, существенно изменяющие интенсивность метаболических процессов (например, лихорадка, гипер-или гипометаболические состояния) или потери жидкости (например, повышенная влажность окружающей среды или искусственной вентиляции, сильная потливость, олигурия или полиурия, а также аномальные потери жидкости из желудочно-кишечного тракта). Так что иногда объемы заместительной терапии требуют соответствующей коррекции.
Внутривенный раствор для проведения поддерживающей терапии может быть рассчитан и в идеале содержит 25 мЭкв Na/л, 25 мЭкв К/л, 50 мЭкв С1/л и 50 грамм декстрозы на 1 литр. Обычно для этого используется 5 % раствор декстрозы в 0,2 нормальном солевом растворе (D5 0,2 NS) вместе с 20 мЭкв КС1/л — для младенцев и детей.
2. ДЕФИЦИТЫ
Наиболее часто причиной дефицита жидкости у детей являются аномальные потери через желудочно-кишечный тракт и потери, связанные с изменениями окружающей среды. Тяжелая потеря жидкости может произойти очень быстро. Важно помнить, что это является не статическим процессом, а комбинацией продолжающихся потерь жидкости и ее поступления в организм. При оказании экстренной помощи необходимо правильно рассчитать дефициты воды и электролитов, т. е. их количества, требуемые для поддержания экстрацеллюлярного объема, или дефицит, способный спровоцировать возникновение жизнеугрожающих осложнений. При анализе состояния дегидратации должны учитываться четыре фактора:
1) степень дегидратации;
2) тип дегидратации;
3) общий дефицит калия в организме;
4) нарушения кислотно-щелочного равновесия.
Степень дегидратации
Степень дегидратации определяется количеством воды, потерянной организмом в течение заболевания. Здесь обсуждаются лишь острые потери воды, которые рассматриваются как дефицит главным образом экстрацеллюлярной жидкости. Если у врача нет данных о массе тела ребенка до заболевания (а сравнение массы тела является, безусловно, лучшим методом оценки дегидратации), то степень дегидратации должна оцениваться на основании клинических данных. Важная анамнестическая информация включает следующие данные: о потреблении жидкости во время болезни с учетом количества и вида жидкости; о потерях жидкости (место, тип и количество потерь); возраст больного; сопутствующие заболевания и осложнения. Очень важное значение имеет определение жизненно важных параметров (масса тела, температура, частота пульса, частота дыхания и АД). При оценке степени дегидратации мы можем разделить потери жидкости на небольшие (5 %), умеренные (10 %) и тяжелые (15 %). Небольшая дегидратация (5 %, или 50 мл воды на 1 килограмм массы тела) присутствует тогда, когда в ее пользу имеются анамнестические данные, а физические признаки минимальны или отсутствуют. Кожа ребенка может быть бледной, но влажной, при хорошем тургоре и капиллярном наполнении. Слизистые оболочки, особенно конъюнктива, могут быть сухими, слезы могут отсутствовать, а количество выделяемой мочи иногда снижено. Пульс может быть учащенным, но АД остается в пределах нормы.
При умеренной дегидратации (10 %, или 100 мл/кг) кожа может быть сухой, легко собирается в складки из-за потери тургора (у детей до 2 лет), слизистые оболочки очень сухие, а большой родничок и глазные яблоки запавшие. Больной может быть раздражительным, но его восприятие обычно изменено. Могут также присутствовать олигурия, тахикардия и пульс слабого наполнения, однако измеряемое АД иногда остается в пределах нормы.
При тяжелой дегидратации (15 %, или 150 мл/кг) ребенок находится в шоке или в состоянии, близком к циркуляторному коллапсу; кожа чуть липкая и в мелких пятнышках, кожные капилляры после надавливания плохо наполняются кровью, восприятие изменено, АД нормальное или сниженное. Эти признаки и симптомы характерны для детей с изотонической дегидратацией и отражают изменения в компартменте ЭЦЖ по мере прогрессирования дегидратации. У более старших детей и взрослых, у которых объем ЭЦЖ относительно меньше, оценка дегидратации несколько иная: 3 % (небольшая), 6 % (умеренная) и 9 % (тяжелая). Процент потери жидкости для возникновения шока у младенцев должен быть больше, однако дегидратация такой выраженности наблюдается у них чаще, чем у взрослых.
Тип дегидратации
Тип дегидратации зависит от степени потери с водой растворенных в ней веществ, о чем можно судить по плазменной концентрации натрия. Определение типа дегидратации имеет важное значение, так как гипонатриемия и гипернатриемия связаны с целым рядом особых осложнений, возникающих как до начала терапии, так и при ее проведении.
Примерно у 70—80 % детей в ОНП наблюдается изонатриемическая дегидратация с сывороточным уровнем натрия 130— 150 мЭкв/л. Это связано с пропорциональной потерей воды и электролитов. Оценка потери воды производится, как описано выше.
При гипонатриемическои дегидратации отмечается аномально низкий уровень натрия в сыворотке — менее 130 мЭкв/л, что указывает на превышение дефицитом натрия дефицита воды. Практически это обычно наблюдается тогда, когда для замещения желудочно-кишечных потерь дается жидкость с низким содержанием натрия (вода из-под крана). Низкий уровень натрия в сыворотке обусловливает перемещение воды из экстрацеллюлярного пространства в клетки, поэтому объем плазмы быстро снижается. Если это имеет место, ребенок, вероятно, более серьезно болен, чем можно было бы ожидать на основании действительной потери массы тела, и шок возникает быстрее. Врач может переоценить общие потери жидкости при использовании только клинических признаков. Специфические признаки и симптомы гипонатриемии обычно связаны с ЦНС и их наличие зависит как от быстроты снижения натрия в сыворотке крови, так и от его абсолютной концентрации. Если содержание натрия в сыворотке не падает ниже 120 мЭкв/л, судорожные припадки и кома возникают редко (обычно вследствие отека мозга).