Реферат на тему:
«Термические ожоги: течение и лечение»
Со стороны периферической крови в первые дни токсемии выявляются, как и при шоке, эритроцитоз, повышенное содержание гемоглобина и лейкоцитоз, связанные со сгущением крови. Лейкоцитоз может также рассматриваться как ответная реакция на боль (Е.А. Хрущева, О.А. Юченкова и др.). Эритроцитоз наблюдается, несмотря на то, что в результате прямого воздействия высокой температуры на кровь, протекающую в пораженной области, имеют место разрушение эритроцитов и явления гемолиза. При обширных ожогах распад эритроцитов достигает значительных пределов. В последующем красная кровь нормализуется, а затем может наблюдаться ложная анемия (из-за разжижения крови).
В дальнейшем выявляется уже истинная анемия. Лейкоцитоз нередко нарастает, равно как и сдвиг влево лейкоцитарной формулы. При ожогах значительно страдает костномозговое кроветворение. Продолжительность токсемии зависит преимущественно от тяжести поражения и состояния организма пострадавшего. При значительных ожогах она длится 10—15 дней и может незаметно перейти в септикотоксемию.
Период септикотоксемии в ряде случаев клинически очень трудно отличить от предшествующей токсемии. Иногда он не наблюдается вовсе. Однако при обширных глубоких ожогах, когда образовавшийся на месте ожога дефект представляет собой как бы огромную гноящуюся рану, а сопротивляемость организма падает, на первый план выступает картина сепсиса. В этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастают анемия и гипопротеинемия, реактивные процессы приостанавливаются, грануляции становятся вялыми, бледными, кровоточащими, нередко появляются пролежни, а иногда и метастатические гнойные очаги. Кровь приобретает септический характер. У умерших в течение этого периода на вскрытии обнаруживают типичную для сепсиса картину. Характерные изменения паренхиматозных органов, в первую очередь почек, возникают уже в периоде ожоговой токсемии и достигают наибольшей степени во время септикотоксемии.
У некоторых больных развивается своеобразное состояние ожогового истощения, при этом на фоне вяло текущего обширного нагноительного процесса прогрессирует истощение обожженного, достигающее крайних степеней. Температура тела у таких больных субфебрильная или нормальная. Нарастают анемия и гипопротеинемия, лейкоцитоз падает, сдвиг лейкоцитарной формулы влево увеличивается. Репаративные процессы, как и при сепсисе, прекращаются; несмотря на обильное гноетечение, другие клинические признаки воспаления в области гноящегося дефекта отсутствуют. Иногда наблюдается понос. Септикотоксемия и особенно ожоговое истощение часто являются следствием нерационального лечения.
В периоде реконвалесценции хорошо выражены процессы репарации. Полностью отторгаются некротические ткани, и дефекты выполняются здоровыми розовыми грануляциями. Отчетливо выявляются процессы рубцевания и эпителизации. Прекращается нагноительный процесс. Температура нормализуется, восстанавливается белковый обмен, улучшаются показатели крови. У больных появляется хороший аппетит, они прибавляют в весе. Нормализуется сон. При обширных глубоких ожогах может не наступить полная эпителизация гранулирующей поверхности. Тогда и после выздоровления от ожоговой болезни на месте ожога остается гранулирующий, упорно незаживающий дефект — язва. Обширные и массивные рубцы после ожога нередко служат причиной контракту, если располагаются на конечностях или шее, либо тяжелого обезображивания при локализации на лице. Занимая переходные складки кожи, рубцы могут принимать форму перепонок, иногда (в межпальцевых пространствах) напоминающих плавники.
Первая помощь. Первая помощь обожженному на месте происшествия заключается в тушении одежды и закрытии обожженной поверхности сухой асептической повязкой. При оказании первой помощи не надо ничего предпринимать для очистки обожженной области. Не следует даже снимать приставшие к коже остатки сгоревшей одежды. Если первую помощь оказывает медицинский персонал, то при обширных ожогах желательно перед эвакуацией пострадавшего в лечебное учреждение ввести ему под кожу 1—2 мл 1% раствора солянокислого морфина или пантопона (промедола). Самую эвакуацию следует осуществить без дополнительной травматизации обожженного, не допуская его охлаждения в пути.
Лечение ожогов. Рациональное лечение обожженных во все периоды болезни должно быть максимально щадящим (А.В. Вишневский, А.А. Вишневский, Г.Д. Вилявин, О.В. Шумова, М.И. Долгина). Под этим понимают не только постоянное осуществление хорошо продуманных мероприятий по борьбе с болью, но и отказ от чрезмерно травматических вмешательств, которые обычно плохо переносятся обожженными. Каждый пострадавший, поступающий в лечебное учреждение в состоянии ожогового шока, должен быть сразу помещен в палату с температурой воздуха 22—24° (перегревание обожженных, приводящее к усиленному потоотделению, так же опасно, как и охлаждение). Здесь его осторожно раздевают (ранее наложенные повязки не снимают) и приступают к проведению противошоковых мероприятий. Последние начинают с производства двусторонней околопочечной новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому (вводят с каждой стороны по 100—120 мл ¼% раствора новокаина, подогретого до температуры тела). Блокаду можно производить при необходимости и через обожженную кожу (при ожогах поясничной области без признаков нагноения).
При регионарных ожогах конечностей ограничиваются футлярной новокаиновой блокадой, а груди — вагосимпатической. После производства новокаиновой блокады приступают к капельным внутривенным вливаниям жидкостей. Известные механические расчеты среднесуточного количества вливаемых жидкостей при ожоговом шоке по определенным формулам Харкинса и др. себя не оправдали. При обширных ожогах наводнение организма чрезмерно большим количеством жидкости опасно и может привести к перегрузке сердца и отеку легких. Возможны и явления «водной интоксикации» [Арц и Рейсе]. Новокаиновая блокада, являясь патогенетическим средством терапии, действует благоприятно на рефлекторно-трофическую функцию нервной системы и, в частности, снижает повышенную проницаемость капилляров (К.Ф. Догаева, С.И. Иткин и др.). Благодаря этому оказывается возможным ограничить общую дозу вводимых в вену жидкостей при ожоговом шоке до 3—4 л в сутки даже при обширных О. (Г.Д. Вилявин, О.В. Шумова, М.И. Долгина и др.). Производят переливание цельной крови и полиглюкина, наряду с этим целесообразно вливать плазму, физиологический раствор поваренной соли и слабый раствор новокаина. Последний усиливает действие новокаиновой блокады. Ориентировочные суточные дозы вводимых жидкостей при ожоговом шоке составляют: консервированная кровь 250—500 мл, плазма 250—750 мл, полиглю-кин500—1250 мл, физиологический раствор соли 1000—1200 мл, раствор новокаина % 500—600 мл. При недостатке крови или плазмы их можно частично заменять белковыми гетерогенными плазмозаменителями (БК-8 и др.). Все переливания производят капельным методом.
Дозировку вводимых жидкостей определяют в каждом отдельном случае индивидуально в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, степени гемоконцентрации (определяемой по уровню гемоглобина и количеству эритроцитов) и размеров почасового диуреза. Для определения диуреза в мочевой пузырь вводят постоянный катетер и измеряют количество мочи, выделяющейся в течение часа (при нормальной функции почек в час выделяется около 50 мл мочи). По мере улучшения общего состояния больного и снижения гемоконцентрации уменьшают количество вводимых в вену жидкостей.
При ожоговом шоке показано применение (внутривенное) морфина или пантопона (промедола) по 1—2 мл 1% раствора 2 раза в сутки, сердечных средств. Назначают ингаляции увлажненного кислорода. Внутрь дают крепкий сладкий чай. Показано также питье соляно-щелочной смеси (на 1 л воды 1 чайная ложка поваренной соли и ложки двууглекислой соды). Назначают инъекции антибиотиков (пенициллин, стрептомицин).
Всем обожженным вводят под кожу противостолбнячную сыворотку (1500—3000 АЕ).
Вопрос о применении невроплегических и ганглиоблокирующих средств при ожоговом шоке нуждается в дальнейшем изучении.
Своевременным проведением комплекса противошоковых мероприятий удается в ряде случаев предупредить возникновение шока или ослабить его проявления. В связи с этим все перечисленные выше методы борьбы с шоком должны применяться также и с профилактической целью при ожогах второй — четвертой степеней с площадью поражения, превышающей 10—15% поверхности тела, при которых возможно возникновение шока.
Общее лечение обожженных в периоды токсемии и септикотоксемии заключается в проведении ряда мероприятий, направленных на борьбу с интоксикацией организма, с развивающейся инфекцией раны, с анемией, нарушениями белкового обмена и другими общими и местными осложнениями.
Для борьбы с интоксикацией, анемией и гипопротеинемией, а также для поддержания водного баланса производят частые повторные переливания одногруппной свежецитратной крови, плазмы и тидролизатов белка (аминопептид, гидролизин Л-103 и др.), 5% раствора глюкозы, солевого раствора. При нарушении функции печени и почек переливание цельной крови можно заменить переливанием плазмы (Д.М. Гроздов). В периоде токсемии применяют также димедрол и другие антигистаминные препараты. Полезно обильное питье (чай, фруктовые соки, минеральная вода). Необходимо постоянно следить за состоянием водного баланса больного, добиваясь выделения им в сутки около 2 л мочи. Для этого обожженный должен получать ежесуточно различными путями 3—3,5 л жидкости (при отсутствии заболеваний почек).
Для восстановления нормальной деятельности нервной системы и, в частности, для улучшения трофики тканей больным производят повторно новокаиновую блокаду по А.В. Вишневскому (не чаще, чем раз в 10—12 дней).