Острая ожоговая токсемия длится 1-2 недели и обусловлена выраженной интоксикацией вследствие всасывания токсических продуктов распада некротизированных тканей. Повышается температура тела, нарастают тахикардия, анемия, гипопротеинемия, печеночно-почечная недостаточность.
Септикотоксемия сменяет острую ожоговую токсемию и характеризуется присоединением нарастающей гнойной инфекции, возбудители которой - стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, протей и др. Нагнаивается ожоговая рана, развиваются пневмонии, сепсис. Прогрессирует ожоговое истощение, анемия, гипотрофия. Период септикотоксемии заканчивается с восстановлением кожного покрова после кожной пластики и самостоятельной эпителизации.
Период реконвалесценции характеризуется постепенным вос-становлением нарушенных функций органов и систем, кроветворения, массы тела.
Лечение ожоговой болезни требует больших усилий врача и больного. В порядке первой помощи вводят анальгетики (фентанил 0,1 мг, дроперидол 2,5 мг, промедол 1% - 2 мл в/м); антигистаминные препараты (пипольфен 2,5% - 2 мл) или аминазин. Через рот - щелочное питье (на 1 литр воды - 1 чайная ложка соли и пол-ложки соды), при возможности - внутривенное введение жидкостей.
В хирургическом или специализированном ожоговом стационаре продолжают введение анальгетиков, антигистаминных препаратов. Важнейшее значение имеет проведение интенсивной инфузионной терапии: полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, лактасол, белковые препараты. После достаточного введения жидкостей - мочегонные средства (маннитол, лазикс, сорбитол). Также проводят ингаляции кислорода, вводят сердечные средства, преднизолон, гидрокортизон. Суточные потери жидкости тяжело обожженным могут достигать 4-5 литров в сутки, поэтому и восстановление жидкостного баланса должно быть адекватным. За сутки им вводят внутривенно 3,5-4 литра. Во вторые-третьи сутки количество вводимой жидкости уменьшается соответственно на 1/3 и наполовину.
В последующие периоды ожоговой болезни продолжается инфузионная и трансфузионная терапия в порядке борьбы с анемией, гипопротеинемией; проводится интенсивная антибиотикотерапия, детоксикационная терапия, симптоматическое лечение.
2. ХИМИЧЕСКИЕ, ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ОЖОГИ
Химические ожоги.
Возникают такие ожоги от воздействия на кожу и слизистые оболочки концентрированных кислот, щелочей, некоторых солей тяжелых металлов (соли ртути, фенолы), боевых отравляющих веществ типа иприта, люизита. Решающее влияние на глубину ожога оказывает продолжительность воздействия химического агента на ткани. Понятно, что чем дольше этот контакт, тем глубже поражение тканей. Кроме местного поражения всасывающиеся химические вещества оказывают общее резорбтивно-токсическое воздействие на весь организм, вызывая отравления, поражения печени, почек, миокарда, легких.
Агрессивные кислоты на месте контакта с тканями вызывают денатурацию белков с развитием коагуляционного некроза и обезвоживания тканей. Формируется плотный, темный, поверхностный струп, при котором некроз не распространяется вглубь. При воздействии щелочей также вызывается денатурация белков, но в отличие от кислот, щелочи вызывают омыление жиров, формируется влажный струп - колликвационный с относительно более глубоким поражением тканей. Сам струп беловатого цвета, мягкий.
Обычно определяются четкие границы поражения участка кожи. В быту чаще наблюдаются поражения серной, уксусной и соляной кислотами, а также каустической содой (едким натром). От основного очага нередко видны ожоги в виде полос вследствие потеков на коже агрессивной жидкости. Обожженный кислотами участок кожи западает вследствие обезвоживания, т.е. располагается ниже (глубже) поверхности окружающей неповрежденной кожи, а после ожога щелочами влажный ожоговый струп рыхлый, отечный и располагается на уровне или даже выше уровня окружающей неповрежденной кожи.
Различают 4 степени химических ожогов по глубине поражения. При ожоге I степени наблюдается гиперемия кожи, боль, жжение на пораженном участке. Ожог II степени характеризуется образованием тонкого струпа, сухого при ожоге кислотами, влажного (желеобразного) при ожоге щелочами. Струп можно собрать в складку, так как поражены только эпидермис и поверхностные слои кожи. При глубоких ожогах (III - IV степени) формируется толстый струп, не берущийся в складку. Болевая и тактильная чувствительность ожоговой поверхности отсутствует. Ожог III степени характеризуется поражением всех слоев кожи, при ожоге IV степени некротизируются и глубже лежащие ткани, вплоть до кости. Однако отдифференцировать III степень от IV в первую неделю практически невозможно. Только с третьей недели, когда образуется демаркационная линия и начинается отторжение струпа, можно это уточнить.
В порядке оказания первой помощи решающее значение имеет быстрейшее удаление с поверхности кожи и слизистых оболочек попавшей на них агрессивной жидкости. Производят сразу же промывание пораженных участков струей воды на протяжении 15-30 минут с целью удаления химического агента. При ожогах негашенной известью промывание водой противопоказано, так как наступает гашение извести с выделением большого количества тепла и развитием дополнительно термических ожогов. Известь удаляют механическим способом - салфетками, носовым платком или другими материалами.
При сильном болевом воздействии показано введение промедола. После удаления с кожи химического агента на пораженный участок накладывают асептическую повязку или повязку с синтомициновой эмульсией. Если случайно или с суицидальной целью выпивают агрессивную жидкость, возникает химический ожог слизистой рта, пищевода, желудка. Первая помощь в этих случаях заключается в настойчивом промывании желудка водой (порядка 10 литров). Затем через рот дают глотками вазелиновое масло, молоко, сливочное, подсолнечное масло для обволакивания пораженной слизистой пищевода.
В лечебном учреждении кроме местного лечения применяют возможные антидоты и симптоматические средства для купирования резорбтивного действия принятого химического вещества. В пищеводе оставляют на несколько дней толстый желудочный зонд для питания больного и предупреждения развития раннего стенозирования пищевода.
Электрические ожоги.
Электрический ток, проходя через ткани, оказывает на них тепловое воздействие, выраженность которого зависит от силы тока, сопротивления тканей и продолжительности действия тока. Наибольшие изменения наблюдаются в местах входа и выхода тока. В глубине наибольшему воздействию подвергаются мышцы и сосуды, обладающие высокой электропроводимостью. Чем больше ткань содержит воды, тем меньшее ее сопротивление току.
Под воздействием тока происходит поляризация ионов в тканях, внутриклеточные белки превращаются в гель, денатурируются, развивается тромбоз мелких кровеносных сосудов, вызывающий ишемизацию тканей и вторичный их некроз.
Общее воздействие на организм электрического тока проявляется поляризацией клеточных мембран и нервных волокон, вызывая судорожные сокращения мускулатуры, нарушения проводимости сердечной мышцы, фибрилляцию миокарда. Ток высокого напряжения вызывает потерю сознания, электрошок, фибрилляцию желудочков сердца, апное.
Местно электроожоги безболезненны вследствие быстрой гибели нервных окончаний. Сухой струп отторгается еще медленнее, чем при термических ожогах. Вторая особенность электроожога заключается в выраженной наклонности его к распространению вглубь вследствие прогрессирующего некроза тканей из-за тромбоза питающих сосудов. Очаги некроза могут развиваться в коже и глубже лежащих тканях под внешне неповрежденном эпидермисом. В местах соприкосновения тканей с металлическим проводом (электродом) наблюдается "металлизация" тканей - импрегнация их частицами металла. Вследствие образования пара и газов от электролиза в глубине тканей формируются пустоты в виде "медовых сот", туннелей; наблюдается гомогенизация соединительной ткани.
Электроожоги пламенем от вольтовой дуги имеют много общего с обычными термическими ожогами.
Места входа и выхода тока - "знаки тока" обычно имеют вид небольших некротических очагов диаметром 2-3 см с втяжением в центре, а от поражения молнией знаки имеют древовидную форму. Знак тока представляет собой струп темно-коричневого или серого цвета. Окружающие ткани отечны, чувствительность их снижена.
Первая помощь заключается прежде всего в освобождении пострадавшего от контакта с токонесущим проводом. При нарушении дыхания и остановке сердечной деятельности производят реанимационные мероприятия: массаж сердца, искусственное дыхание. На сами участки электроожога накладывают повязки. Пострадавших от электротока следует направлять в стационар. Общее лечение этих обожженных проводится аналогично с термическими обожженными, в том числе и лечение ожоговой болезни, выведение из ожогового шока. Некрэктомия, вследствие глубокого поражения тканей, проводится в несколько этапов. Если конечность обуглилась - выполняются ранние ампутации, которые предотвращают развитие тяжелого токсикоза, анурии, вторичного кровотечения. Пластические операции по закрытию образовавшихся раневых поверхностей производят в поздние сроки, после полного удаления некротизированных и измененных тканей.
Лучевые ожоги.
Лучевые поражения при радиоактивном распаде могут проявляться не только лучевой болезнью, но и местным воздействием на ткани в виде лучевых ожогов. При ядерных взрывах возникают так называемые "контурные ожоги" открытых частей тела от воздействия мощного светового потока.