Касаясь вопроса об опасности для жизни первичных кровотечений из поврежденной почки или сосудов ее ножки в околопочечное пространство, важно уточнить, возникает ли угрожающая кровопотеря. Между тем решить этот вопрос чрезвычайно трудно, так как собрать и замерить объем крови, излившейся в околопочечное пространство, наподобие того, как это часто делают при кровоизлияниях в брюшную полость, практически невозможно по той причине, что эта кровь в короткий срок пропитывает околопочечную, а при обильном кровотечении и всю забрюшинную жировую клетчатку с соответствующей стороны. Определение же объема циркулирующей крови не отличается достаточной для этого достоверностью при том, что часть крови изливается в мочевые пути, обусловливая гематурию. Поэтому о величине имевшего место кровотечения из поврежденной почки можно при операции или при вскрытии судить лишь ориентировочно, в зависимости от обилия кровяных сгустков в околопочечном пространстве, степени и распространенности пропитывания кровью окружающей жировой клетчатки. Обычно величину кровоизлияния в околопочечное пространство оценивают условно как небольшое, умеренное или значительное в зависимости от создавшегося у врача общего впечатления. Если существование околопочечной гематомы обнаруживают при лапаротомии, когда указанная гематома при целостности заднего листка париетальной брюшины "выбухает" в брюшную полость, то в случаях образования в области соответствующей почки небольшой "подушки" ее рассматривают как небольшую. Если выступающая околопочечная гематома имеет величину с кулак, ее считают умеренной, а если эта гематома величиной с голову новорожденного или больше, то значительных размеров. Конечно, такая оценка величины кровоизлияния в околопочечное пространство является в значительной мере субъективной и создает лишь ориентировочное представление о величине кровопотери у больного.
Кровопотеря в 500 мл действительно не представляет непосредственной опасности для жизни больного, однако, даже не говоря о повреждении сосудов почечной ножки, когда за короткий срок может наступить кровопотеря, вызывающая смерть, при тяжелом повреждении почки кровопотеря может составить лишь 500 мл только в случаях, когда оперативное вмешательство производилось вскоре после травмы и большее количество крови еще не успело излиться.
При закрытых повреждениях почек кровотечение в околопочечное пространство может носить и вторичный характер, возникнув через тот или иной срок после травмы. Причиной таких вторичных кровотечений может быть отторжение тромбов, развитие воспалительного процесса, наступление второй фазы при так называемом двухфазном разрыве почки, а также увеличение в силу тех или иных причин повреждения почки путем распространения его на неповрежденные участки почечной паренхимы.
Клинически в подобных случаях также могут отмечаться более или менее выраженные признаки внутреннего кровотечения, наряду с которыми можно иногда отметить также увеличение в размере околопочечной гематомы, если ее существование наблюдалось и раньше, или ее первоначальное появление, если после травмы она не определялась вовсе.
Выявление у больных с закрытой травмой почки околопочечной гематомы и наблюдение за ее обратным развитием имеет большое практическое значение, так как часто величина этой гематомы в известной мере может указывать на тяжесть почечной травмы и, кроме того, является хорошим косвенным показателем течения последней. Обратное развитие окопочечной гематомы происходит медленно, сопровождается субфебрильной температурой, иногда желтушностью склер, часто повышением числа лейкоцитов и уровня билирубина крови. При пальпаторном исследовании в области соответствующей почки отмечается вначале эластической консистенции, с гладкой поверхностью, малоболезненное округлой формы образование, которое в последующем, постепенно уменьшаясь в размере, становится более плотным, с неровной поверхностью и безболезненным. Кривая температуры тела и числа лейкоцитов в крови постепенно снижается и достигает нормальных цифр примерно через 2—3 нед. К этому же времени перестает определяться пальпаторно и околопочечная гематома.
Большую опасность при травме почек представляет кровотечение в брюшную полость через образовавшиеся дефекты в париетальном листке брюшины вблизи поврежденной почки.
Эта опасность и при закрытой, и при открытой травме почек заключается в том, что такое кровотечение в отличие от кровотечения в околопочечное пространство часто не имеет тенденции к самопроизвольному прекращению. Аналогичное положение может иметь место при торакоабдоминальном повреждении, когда кровь из околопочечного пространства через отверстие в диафрагме поступает в плевральную полость, чему способствует также присасывающее действие грудной клетки.
Особого внимания заслуживает течение закрытых и открытых повреждений почки в случаях, когда вследствие нарушения целостности ее чашечно-лоханочной системы в связи с травмой в околопочечное пространство поступает моча.
В момент травмы в указанных случаях в околопочечное пространство может изливаться лишь то незначительное количество мочи, которое к этому времени находилось в лоханке соответствующей почки, что практического значения не имеет. В первое время после травмы почки ее функция обычно значительно угнетена, поэтому в этом периоде поступление мочи в околопочечное пространство незначительное или отсутствует, в связи с чем практически вначале следует иметь в виду лишь возможность образования околопочечной гематомы, а не урогематомы. Лишь впоследствии по мере восстановления функции поврежденной почки и поступления мочи в параренальное пространство постепенно развивается мочевая инфильтрация околопочечной, а затем и забрюшинной клетчатки. Пропитанная кровью и мочой жировая клетчатка некротизируется. Мочевая инфильтрация распространяется книзу в малый таз. Если своевременно не произведено оперативное вмешательство, то с присоединением инфекции развивается гнойно-воспалительный процесс — вначале острый паранефрит, а затем флегмона забрюшинного пространства. Наряду с этим развивается тот или иной гнойно-воспалительный или воспалительный процесс и в самой поврежденной почке (абсцесс, карбункул, апостематозный нефрит, а также токсический нефрит, пиелонефрит), развивается клиническая картина уросепсиса. Постепенно наступают дегенеративные изменения в других органах: неповрежденной почке, печени, селезенке. Появляется и быстро нарастает печеночно-почечная недостаточность. Возникают эмболические гнойные очаги в других органах: печени, легких и др. Смерть наступает от сепсиса и печеночно-почечной недостаточности. Быстрота течения этого процесса зависит от характера повреждения почки и количества мочи, поступающей в околопочечное пространство, характера и тяжести сопутствующих повреждений, общего состояния пострадавшего, вирулентности инфекции.
Клинически указанное течение травмы почки в период нарастания и распространения мочевой инфильтрации проявляется рядом местных и общих симптомов. К числу местных симптомов относятся усиление сглаженности соответствующей поясничной области, болезненности при пальпации области поврежденной почки, возобновление защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и слабо выраженного симптома Щеткина — Блюмберга, появление или увеличение границ ранее отмеченного притупления при перкуссии соответствующей половины живота, не смещающегося при изменении положения тела.
Среди общих симптомов появляются клинические признаки нарастания мочевой интоксикации: сухость во рту, вялость и апатия, периодически наступающее возбужденное состояние больного, бессонница, спутанное сознание, повышенная потливость и др. В крови появляется умеренный лейкоцитоз. Биохимические сдвиги проявляются в увеличении уровня остаточного азота, мочевины, креатинина крови, нарастании ацидоза.
С началом развития забрюшинной мочевой флегмоны состояние пострадавшего резко ухудшается: черты лица заостряются, глаза западают, появляется или усиливается желтушность склер, сухость кожи; на фоне симптомов мочевой интоксикации появляются признаки септического состояния: высокая температура тела гектического типа, сопровождающаяся ознобами и проливными потами, высокий лейкоцитоз в крови со сдвигом формулы влево, прогрессирующее снижение гемоглобина. Появляются сильные боли в области поврежденной почки и соответствующей половины живота. Отмеченные выше местные симптомы становятся выраженными более резко. Бурное и быстрое клиническое течение забрюшинной мочевой флегмоны наблюдается редко, в основном при огнестрельных ранениях почки, которые, как правило, бывают инфицированными, особенно когда инородное тело, являющееся очагом инфекции, остается в околопочечной клетчатке. Чаще распространение гнойно-воспалительного процесса ограничивается околопочечной клетчаткой и проявляется в более позднем периоде, развиваясь с самого начала медленно и вяло.
При закрытой травме почек гнойно-воспалительные процессы в оклопочечной, а тем более в забрюшинной клетчатке встречаются редко. Причина этого кроется в том, что при разрывах почки, "проникающих" в ее чашечно-лоханочную систему, количество мочи, обычно изливающееся в околопочечное пространство, за редким исключением, невелико, так как околопочечная клетчатка оказывает "выходящей" из поврежденной почки моче определенное сопротивление, которое постепенно возрастает по мере увеличения мочевой инфильтрации клетчатки вследствие поступления в околопочечное пространство новых порций мочи. Наряду с этим при проходимом мочеточнике отток мочи по нему из этой почки происходит беспрепятственно, что в конечном итоге не создает благоприятных условий для "выхода" новых порций мочи из поврежденной почки в околопочечное пространство, а следовательно, и для возникновения в этом месте воспалительного очага, имеющего тенденцию к распространению. Поэтому в большинстве случаев в околопочечной клетчатке под воздействием мочи и в некоторой степени инфекции наступает ограниченный некроз, сменяющийся затем склерозом. Именно поэтому у многих больных, у которых в связи с травмой почки отмечается поступление мочи в околопочечное пространство и оперативное вмешательство по тем или иным причинам не выполнено, удается достигнуть выздоровления с помощью одного только консервативного лечения.