Травма почки (стр. 6 из 6)

Первыми признаками повреждения мочеточника являются: боли в поясничной области, гематурия, лихорадка, мочевые свищи. Наиболее информативными диагностическими методами при подозрении на повреждение мочеточника являются: внутривенная урография и КТ с контрастированием. Однако у 40 - 50% больных с повреждениями мочеточника применение этих методов не дает точного ответа. Пациентам, не имеющим показания к неотложной лапароскопии, может быть выполнена ретроградная уретерография.

Лечение

Почка

Вопрос о своевременном лечении повреждений почек, как закрытых, так и открытых, является чрезвычайно важным, так как от его решения зависит не только здоровье, но иногда и жизнь пострадавшего. Между тем именно решение этого вопроса нередко сопряжено со значительными трудностями, особенно у тяжелых больных с политравмой, у которых каждое из имеющих место повреждений, как правило, неравнозначных по тяжести, требует соответствующего направленного лечения. Проведенное оперативное вмешательство по поводу одного из повреждений обычно утяжеляет вначале общее состояние пострадавшего, чем ухудшает условия для осуществления аналогичного при необходимости лечения других повреждений, в том числе и почечных.

В литературе по вопросам о различных сторонах лечения повреждений почек, и то только изолированных, существуют противоречивые, часто диаметрально противоположные взгляды. Вопросы лечебной тактики при повреждениях почек у больных с политравмой в литературе не освещаются совсем.

Существовует множества противоречивых мнений относительно способа лечения закрытых повреждений почки средней тяжести при окончательном решении этого вопроса необходимо всесторонне взвесить все моменты и требуется большая осторожность с тем, чтобы, с одной стороны, при соблюдении консервативной тактики не потерять функционирующий орган, а с другой — не произвести ненужное оперативное вмешательство, напрасно усугубив тяжесть состояния больного, что особенно опасно для пострадавших с политравмой, находящихся обычно и без операции в тяжелом состоянии. В конечном итоге вопрос о способе лечения повреждения почки — консервативном или оперативном — должен решаться исключительно индивидуально на основании совокупности клинических данных и результатов рентгенологического и других исследований с учетом характера и тяжести сопутствующих повреждений.

Мочеточеник

Хирургическое лечение повреждений мочеточников должно быть направлено на восстановление целостности стенки и адекватное дренирование верхних мочевых путей. В зависимости от локализации повреждений, их протяженности варьируют и виды оперативных вмешательств - от резекции поврежденных краев и анастомоза "конец в конец" до замещения участка мочеточника сегментом кишки или апендикулятрным отростком и т.д.

На выбор лечебной тактики влияет срок выявления того или иного повреждения. Если ятрогенная травма мочеточника выявлена в ходе оперативного вмешательства, то выполняется пластика "конец в конец" на стенте. В тех случаях, когда повреждение мочеточника установлено через n-дней после хирургического вмешательства - выполняется перкутанная нефростомия и при отсутствии положительного эффекта больному показана пластическая операция через 2-3 месяца.

При повреждении мочеточника и обнаружении этого осложнения во время операции целесообразно его закатетеризовать. Для этого больную необходимо повернуть в положение для цистоскопии, ввести в мочевой пузырь ка-тетеризационный цистоскоп, произвести катетеризацию поврежденного мочеточника, продвинуть катетер вверх до появления его в ране. Затем катетер проводится в проксимальный конец мочеточника и продвигается до лоханки. Оба конца перерезанного мочеточника сближаются несколькими швами, которые накладывают на адвентициальные периуретеральные ткани, не захватывая слизистой во избежание образования конкрементов. Для увеличения окружности линии шва и уменьшения возможности возникновения рубцового сужения существуют различные приемы; наиболее простым из них является косое срезание анастомозируемых концов мочеточника. Боковое повреждение мочеточника требует наложения 2—3 узловатых кетгутовых швов и, по возможности, перитони-зации зашитого дефекта.

Сшивание обоих отрезков перерезанного мочеточника рекомендуется лишь в случаях высокого повреждения мочеточника (например, на уровне верхней части широкой связки матки), причем наилучшим признан один из способов инвагинации по типу анастомоза конец в бок. Пузырный (дистальный) конец мочеточника перевязывают кетгутом и несколько ниже места перевязки рассекают продольно на протяжении 0,5—1 см; сюда инвагинируют расщепленный пополам проксимальный (почечный) конец мочеточника при помощи кетгутовых нитей по принципу пересадки мочеточника в мочевой пузырь. Между мышечно-адвентициальными тканями инвагинированного мочеточника и краями разреза перевязанного пузырного конца мочеточника накладываются дополнительные узловатые кетгутовые швы для плотного соединения концов мочеточника с последующей перитонизацией анастомоза. Недостатком операции является натяжение анастомоза, большее, чем при наложении его по типу конец в конец. Преимущество этого способа заключается в меньшей опасности сужения просвета мочеточника.

В случаях низкого повреждения мочеточника (около мочевого пузыря, вблизи перекреста с маточной артерией) операцией выбора является имплантация (пересадка) центрального конца мочеточника в мочевой пузырь. Для этого после перевязки пузырного конца мочеточника кетгутом в мочевой пузырь вводится металлический (мужской) катетер, которым выпячивается стенка мочевого пузыря по направлению к почечному концу мочеточника. В этом месте стенка мочевого пузыря вскрывается путем прокола острым скальпелем или остроконечными ножницами между двумя держалками, осторожно наложенными на расстоянии 0,5— 1 см друг от друга.

Шов мочеточника. а — анастомоз конец в конец; б — инвагинация расшепленного проксимального конца мочеточника; в - перевязанный дистальный конец мочеточника по типу конец в бок; г — шов с расщеплением дистального конца мочеточника.

При выборе места для вскрытия мочевого пузыря учитывают следующее: место вскрытия пузыря должно быть наименее отдаленным от конца перерезанного мочеточника; вскрывать пузырь следует по возможности ближе к месту расположения нормального устья мочеточника; мочеточниково-пузырный анастомоз должен быть наложен без натяжения. Для соблюдения третьего условия при необходимости можно использовать область верхушки мочевого пузыря, которую легко мобилизовать. Для этого следует провести палец между симфизом и передней стенкой мочевого пузыря и отделять пузырь тупо снизу вверх. Разрез в стенке мочевого пузыря должен соответствовать диаметру мочеточника.

Лечение: При краевом повреждении или незначительном дефекте стенки - выполняется операция - анастомоз "конец в конец" на стенте, если выявлен большой дефект, то устанавливается нефростома или уретерокутанеостома с введением в просвет мочеточника стента. Все пластические операции должны выполняться через 2-3 месяца.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в последнее десятилетие урологами стали широко использоваться новые лучевые методы диагностики (МРТ, КТ), которые существенным образом облегчили как диагностику, так и выбор оптимальной лечебной тактики. Тем не менее, многие вопросы лечения больных с травмой мочеполовых органов остаются спорными и требуют дальнейшего исследования. В то же время хирурги не имеют много времени, чтобы планировать ведение больных с травмой, вот почему самым лучшим выходом из этой ситуации является обдумывание и реализация принципов лечения этих пациентов, прежде всего, в сознании врача, до такой степени, чтобы неожиданность не была внезапной и было больше времени для спасения жизни больного.

Литература

1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001

2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.

3. Лечение болезней почек и мочеполовой системы Год выхода: 2005

4. Автор: Борис Покровский

5. Урология: Учебник/Н.А. Лопактин, - М.: Медицина, 1995. – 496 с.