Оглавление
Травма почки
Повреждения мочеточников
Патанатомия
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Литература
Травма почки являются наиболее распространенной травмой мочеполовой системы. Несмотря на внушительный "защитный каркас" состоящий из поясничной мышцы, ребра, тел позвонков и внутренних органов, почки имеют большую подвижность, а следовательно, паренхиматозные повреждения, а так же повреждение сосудов могут легко произойти.
Причиной травмы почки в большинстве случаев являются падения, дорожно-транспортные происшествия, удары, спортивных травмы, колото-резаные и огнестрельные ранения. Спонтанный разрыв почки является большой редкостью, тем не менее, большинство урологов будет иметь по меньшей мере два или три случая в течение всей жизни в урологической практике.
Почечные травмы могут быть классифицированы как тупые (не проникающие) или проникающие. В свою очередь как проникающие, так и не проникающие травмы могут быть разделены на две основные группы: крупные и мелкие повреждения.
Тупая почечная травма может классифицироваться в зависимости от тяжести нанесенного повреждения, наиболее распространенным видом тупой травмы является контузия (ушиб) почки. Тупая травма в области 12 ребра сдавливает почку между ним и поясничным отделом позвоночника, вовлекая обычно нижний полюс почки, где 12 ребро сдавливает его. Почки также могут быть травмированы ударом в переднюю брюшную стенку, чуть ниже грудной клетки, в частности, при дорожно-транспортных происшествиях, при сдавливании рулем автомобиля. Благодаря ремням безопасности травмы брюшной полости с вовлечением мочеполовой системы составляют 11 % (из них половина являются травмы почек).
Проникающие травмы (обычно в результате огнестрельных и колото-резанных ранений) занимают 20 % почечных травм в городских условиях. Повреждение почки будет зависеть не только от направления, но и от скорости движения пули. Пуля с низкой скоростью будет проникать во все структуры на их пути. При ранении пулей с высокой скоростью движения нужно предполагать, что вокруг пулевого канала создается зона молекулярного сотрясения (зона повреждения тканей во много раз превосходящая диаметр раневого канала). Нож или другой острый предмет может без труда повредить ткань почки, особенно, если длина лезвия превышает или равна 8 см. Если даже при ранении почки развивается забрюшинная гематома, гематурия может не развиваться, пока чашечно-лоханочная система почки не включена в зону повреждения.
Существует также возможность ятрогенных травм (повреждение, вызванное врачебной манипуляцией), которые могут возникнуть при прохождении катетера через мочеточник (повреждение почечной лоханки) при выполнении биопсии почки, а также при наличии инфекции чашечно-лоханочной системы.
Различают несколько видов классификаций, но основным критерием остается объем и степень повреждения, а также тактика лечения в зависимости от тяжести травмы. Первая и вторая степени травмы почек являются легкими, третья, четвертая и пятая – тяжелые травмы. Первая степень: ушиб или субкапсулярная гематома, без паренхиматозного (тканевого) разрыва Вторая степень: наличие околопочечной гематомы, поверхностные повреждения коркового слоя, менее 1 см глубиной, без гематурии (кровь в моче) Третья степень: паренхиматозные (тканевые) повреждения, более чем 1 см в глубину, без гематурии Четвертая степень: глубокие повреждения почки, достигающие чашечно-лоханочную систему; либо тромбоз сегмента почечной артерии, без паренхиматозного повреждения Пятая степень: возможны три ситуации:
· тромбоз основной ветви почечной артерии
· множественные объемные повреждения ткани почки
· разрыв основной почечной артерии и/или вены
Наличие ассоциированной патологии усугубляет почечную функцию. Доктор обязательно заподозрит наличие ассоциированной патологии при наличии гематурии и основных симптомов травмы почек, даже если у пациента нет жалоб и его ничего не беспокоит.
Закрытые (подкожные) повреждения мочеточников в изолированном виде представляют исключительную редкость; причиной их может быть ушиб при падении, ударе копытом, бревном и т. п.
Открытые повреждения мочеточника происходят при огнестрельных ранениях его или при операциях на органах таза (главным образом, гинекологических), когда происходит ранение тазового отдела мочеточника, причем ранение нередко остается незамеченным во время операции.
Повреждения мочеточников чаще всего происходят во время гинекологических операций, по ходу которых мочеточник может быть захвачен клеммами, проколот, надрезан, перерезан, перевязан. Лигатура может вызвать перегиб мочеточника, расширение вышележащей его части с последующим изъязвлением стенки и т. д. Наиболее часто повреждается, естественно, тазовый отдел мочеточника, причем чаще имеет место неполное (боковое) повреждение его и реже — полная перерезка; иногда мочеточник оказывается перевязанным лигатурой. Повреждения мочеточников диагностируются, как правило, после операции, нередко спустя длительное время (до месяца и более) и лишь в меньшей части случаев — во время оперативного вмешательства.
Огнестрельные ранения мочеточников наблюдаются редко. Это объясняется, с одной стороны, тонкостью и подвижностью мочеточника, а с другой — тем, что он расположен близко к крупнейшим кровеносным сосудам и к органам брюшной полости, ранение которых быстро ведет к смерти.
Основными симптомами ранения мочеточников являются гематурия и выделение мочи из раневого отверстия. Случайные ранения мочеточника, не замеченные во время операции, ведут в зависимости от оперативного доступа к образованию мочеточнико-влагалищного свища, к перитониту или флегмоне клетчатки.
Ранения верхнего отрезка мочеточника требуют дифференцирования от ранений почки, что не представляет особых трудностей и достигается путем выделительной и ретроградной пиелографии.
Труднее отличить ранение тазового отрезка мочеточника от ранения мочевого пузыря. Дифференциальными признаками являются: 1) нормальное мочеиспускание при ранении мочеточника и расстройство мочеиспускания при ранении пузыря; 2) запаздывание или отсутствие выделения индигокармина из устья раненого мочеточника; 3) препятствие на месте ранения мочеточника при катетеризации его; 4) окрашивание в синий цвет мочи, выделяющейся из свища при наполнении мочевого пузыря раствором метиленовой синьки в случае его ранения и неокрашивание мочи при ранении мочеточника. Иногда ценные услуги оказывает фистулография.
Закрытые повреждения почек могут возникать под влиянием как прямых, так и непрямых силовых воздействий. К числу первых относят удары и резкие толчки в поясничную область или живот (палкой, кулаком, копытом животного, частями машин), сдавление тела между твердыми предметами (буфера железнодорожных вагонов) или при спортивных приемах (захват в замок при борьбе) и др. Ко вторым относят силовые воздействия на почку, возникающие при падении с высоты, спортивных прыжках, обширной травме тела при автомобильных или железнодорожных катастрофах и др.
Открытые повреждения почек в мирное время возникают под воздействием колющих и режущих предметов или снарядов огнестрельного оружия (пуля, дробь).
Относительно механизма повреждения почки при травме существуют многочисленные теории, согласно которым возникновение повреждений почки связывают с ее сгибанием, сжатием, сотрясением или смещением с последующим ударом о ребра или поперечные отростки позвонков, появлением в ней гидродинамического эффекта в связи с находящимися в почке жидкостями — кровью и мочой и др.
Вероятно, в многообразном механизме повреждений почки участвуют в совокупности различные факторы, состав и удельное значение которых в каждом случае непостоянны. Имеют значение сила и особенно направление удара, место и размеры нанесенной травмы. Определенную роль играют некоторые особенности организма (степень развития мускулатуры, подкожной и особенно околопочечной жировой клетчатки), общее состояние организма к моменту травмы (снижение мышечного тонуса при утомлении, увеличение внутрибрюшного давления при наполненном желудке и кишечнике и др.), патологические процессы почки (гидронефроз, опухоль, пефроптоз) или ее аномалии (поликистоз, дистопия).
Некоторые авторы допускают возможность возникновения повреждений почки на стороне, противоположной месту приложения травмирующей силы, в результате возникновения противоударного эффекта.
При открытых повреждениях почки механизм травмы более простой и зависит от свойств ранящего предмета, колото-резаного и огнестрельного характера повреждения.
Патологическая анатомия при повреждениях почек, как закрытых, так и открытых, отличается большим многообразием. Среди закрытых повреждений почки следует различать морфологические изменения, которые развиваются при сохранении целости ее фиброзной капсулы и поэтому не сопровождаются образованием околопочечной гематомы, разрывы почки и ее собственной капсулы с образованием околопочечной гематомы (урогематомы) и повреждения сосудов почечной ножки.
В группе повреждений почки, при которых целость собственной капсулы не нарушается (подкапсульные повреждения), встречаются различной распространенности кровоизлияния (под собственной капсулой, в паренхиме или под слизистой оболочкой лоханки и чашечек почки), различные по протяженности разрывы почечной ткани, начинающиеся от поверхности органа или со стороны его чашечно-лоханочной системы и заканчивающиеся слепо или, напротив, сообщающиеся и (или) с подкапсульным пространством и (или) с системой полостей почки или локализующиеся в толще почечной паренхимы и не имеющие сообщений ни с той ни с другой стороны.