Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Травматологии
Зав. кафедрой д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Травма у детей»
Выполнила: студентка V курса ----------
----------------
Проверил: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
Введение
1. Догоспитальная помощь
2. Стационарное лечение
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Перспектива лечения ребенка, получившего серьезную травму, нарушает распорядок работы едва ли не каждого врача, независимо от его стажа и опыта. Причиной этого является сознание того, что оказание неотложной помощи детям требует особого подхода, значительно отличающегося от такового у взрослых пострадавших в результаты травмы. У детей эмоциональный ответ на травму должен быть отделен от других проблем оказания неотложной помощи.
Приоритеты в оценке состояния детей и взрослых идентичны. В неотложном лечении взрослых и детей имеются специфические различия, которые, не изменяя указанных приоритетов, обусловливают особенности ведения пациента. Предмет настоящей главы — указать на эти различия и обсудить их влияние на оценку состояния пациента и его лечение.
Поданным Национального статистического центра, в 1980 году погибли от травм 4479 детей в возрасте до 4 лет, 5254 — от 5 до 14 лет и 12 259 — от 15 до 19 лет. Наиболее частой причиной травмы явились автодорожные происшествия, на долю которых приходится 63 % от общего числа погибших. Дети составляют 20 % от числа поступающих в отделения неотложной помощи и 17 % — госпитализированных пациентов (для сравнения: госпитализация лиц старше 20 лет составляет лишь 8 %). По имеющимся оценкам, 20 % детей нуждаются в неотложной помощи в связи с различными травмами; чаще всего наблюдается тупая травма головы. Персонал, оказывающий неотложную помощь, должен предусмотреть вероятное развитие ситуации и контролировать ход событий, чтобы исключить возможный риск для детей. От него требуется знание новейшей литературы по травматологии.
1. ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ
Судя по имеющимся данным, вопрос о комплектовании и профессиональном обучении бригад, оказывающих догоспитальную помощь детям, как и вопрос о специальном оснащении машин скорой помощи, по-видимому, является весьма непростым. Перечень необходимого для этого оборудования дан в табл. 1.
Таблица 1. Оснащение машины скорой помощи для реанимации детей
1. Аппарат для измерения кровяного давления (для младенцев и детей)
2. Аппарат (с мешком и клапаном) для искусственного дыхания
3. Вентиляционные маски (для новорожденных, младенцев и детей более старшего возраста)
4. Детские кислородные маски (с возвратным дыханием и без возвратного дыхания)
5. Детский пневматический противошоковый костюм
6. Иглы и катетеры для внутривенных инфузий № 18, 20 и 22
7. Детский дефибриллятор
8. Детская шина для тракции бедра
9. Таблицы: масса тела у детей в зависимости от возраста; жизненно важные параметры; дозы фармпрепаратов
Задачи догоспитальной помощи детям, пострадавшим в результате травмы, таковы: 1) проведение первичного обследования, обеспечение проходимости дыхательных путей и остановка наружного кровотечения; 2) иммобилизация шейного отдела позвоночника, обеспечение его надежной защитой от возможных дополнительных повреждений; 3) применение противошокой пневматической одежды (при наличии показаний); 4) как можно более быстрая транспортировка пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение; установка катетера и внутривенное введение препаратов по пути в госпиталь.
Обеспечение проходимости дыхательных путей включает придание голове и шее нейтрального положения и оставление рта открытым, что осуществляется с помощью роторасширителя. Следует принять необходимые меры для предупреждения подвижности шейного отдела позвоночника, а также обеспечить достаточный поток кислорода через маску. Может оказаться уместным введение орального или назофарингеального воздуховода.
В машине скорой помощи должны быть кислородные маски и клапанный аппарат для искусственного дыхания как для младенцев до 2 лет, так и для детей старшего возраста. Кроме того, необходимо иметь детский ларингоскоп и эндотрахеальные трубки (диаметром от 2,5 до 6,5 мм) для детей любого возраста.
Иммобилизация шейного отдела позвоночника у маленького ребенка с травмой головы может быть затруднена из-за его настороженности и напуганности. В такой ситуации можно прибегнуть к помощи родителей или близких ребенка. Каждого ребенка с нарушением сознания помещают на доску-щит; шейный отдел позвоночника иммобилизируют с помощью тесемок, головного ремня, шейного воротника или мешков с песком в зависимости от местной практики и состояния пациента. Младенцев, получивших травму, будучи пристегнутыми ремнями, в автомобиле, следует положить на сидение и иммобилизировать, если их состояние в остальном стабильно. У непристегнутых детей, попавших в автокатострофу, предполагается наличие повреждения шейного отдела позвоночника; их перемещение и транспортировка осуществляются с учетом этого обстоятельства.
Эффективность применения пневматической противошоковой одежды при гиповолемическом шоке у детей еще не подверглась систематической оценке. Тем не менее, она включена в перечень рекомендуемого оснащения современных реанимобилей. Показания к применению такой одежды приведены в табл.2. Представляет интерес то, что раздувание абдоминальной части пневматических брюк может привести к повышению ннутрибрюшного давления с возникновением рвоты или нарушением экскурсии диафрагмы. В настоящее время хороших публикаций о таком осложнении нет.
Доступ к вене у маленьких детей затруднен, однако попытки проведения внутривенного катетера не должны задерживать транспортировку пострадавшего. Для доступа в сосудистое русло на этом этапе наиболее приемлемы подкожные вены, расположенные в локтевой ямке на тыльной поверхности кисти или стопы. Опыт обеспечения внутрикостного доступа на догоспитальном этапе в настоящее время не описан.
Таблица 2. Показания к применению пневматического противошокового костюма
Общие:
Кровяное давление <60 мм рт.ст.
Кровяное давление менее нормы и симптомы шока
Специфические:
Переломы костей таза
Множественные переломы голени
Внутрибрюшинное или забрюшинное кровотечение Противопоказания
Отек легких
Беременность (использовать только венесекцию на голени)
Для начальной жидкостной терапии у детей с травмой лучше использовать изотонические кристаллоидные растворы.
2. СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При обеспечении проходимости дыхательных путей и вентиляции легких у детей следует учитывать возрастные особенности дыхательной системы и ее функции. Дыхательные пути и носоглотка у детей, конечно, имеют небольшие размеры, и функция дыхания у них обеспечивается за счет частоты дыхательных движений. Все, что приводит к сужению дыхательных путей или их обструкции, усугубляет гиповентиляцию. Другие факторы, влияющие на лечение дыхательных путей у детей, включают относительно большой язык, большое количество лимфоидной ткани, высокое расположение голосовой щели, форму надгортанника и строение голосовых связок.
Важное значение имеют также особенности грудной клетки. Грудная стенка у детей более податлива. Прямая травма ребер у них не всегда приводит к перелому, хотя подлежащие структуры могут быть повреждены. Ребра у детей расположены более горизонтально. Прикрепление диафрагмы имеет определенные особенности, ограничивающие ее экскурсию книзу. Эти факторы ограничивают объем респираторной компенсации. Кроме того, потребление кислорода у детей выше; следовательно, гипоксия развивается у них быстрее, чем у взрослых.
Ребенок, перенесший травму и нуждающийся во вспомогательной вентиляции легких, получает 100 % кислород через маску. С помощью мешка и маски обычно можно обеспечить адекватную вентиляцию до тех пор, пока не будет налажено управляемое дыхание при эндотрахеальной интубации (или использовании другого метода).
Интубацию у бодрствующих детей с травмой головы многие авторы рекомендуют проводить быстро и в определенной последовательности, что уменьшает риск ответного повышения внутричерепного давления. Одна из таких схем, предложенных Mayer, представлена в табл. 3. В ситуации отсутствия выбора паралитических препаратов или быстродействующих барбитуратов рекомендуется использование внутривенного болюса лидокаина (1 мг/кг) как эффективного средства снижения роста внутричерепного давления вследствие интубации.
Если необходимо быстрое обеспечение контроля дыхательных путей, а оротрахеальная интубация по каким-либо причинам невозможна, то наиболее подходящим методом может оказаться транстрахеальная катетерная вентиляция (ТТКВ). Как показывает опыт нашей лаборатории, наиболее безопасным и надежным доступом у маленьких детей является вертикальный разрез кожи над перстнещитовидной связкой, который позволяет легче подойти к трахее. Катетер может быть, затем установлен методом Сельдингера (см. ниже).
Игла, вставленная в шприц, вводится в трахею под углом 60° до появления воздуха в шприце.
Шприц затем снимают и проводят гибкий проводник. Иглу удаляют.
Таблица 3. Методика вводной анестезии у травмированных детей с синдромом сдавления
· Подача 100 % кислорода через маску в течение 3 мин
· Небольшая доза недеполяризующего релаксанта
· (панкуроний 0,01 мг/кг)
· Атропин 0,02 мг/кг
· Тиопентал 1—4 мг/кг или кетамин 1—2 мг/кг
· Применениеприема Sellick
· Оротрахеальнаяинтубация
Специальный катетер (предназначенный для введения с помощью проводника) проводят по проводнику, который затем удаляют. После этого шприц подсоединяют к катетеру и аспирируют воздух, чтобы убедиться в его свободном поступлении.