Если проводникового обезболивания недостаточно, его дополняют парентеральным введением центральных анальгетиков. Однако использование с этой целью наркотических препаратов (промедола, омнопона и др.) не только малоэффективно, но и опасно из-за центральной депрессии дыхания, что закономерно ведет к нарастанию дыхательной недостаточности и гипоксемии. Особенно это относится к промедолу, при внутримышечном введении которого гипопноэ сохраняется в течение 6-8 ч. Основным клиническим проявлением действия промедола является подавление волевой сферы и субъективного восприятия боли, в то время как вегетативный компонент болевой афферентации и ее дезадаптивное действие сохраняются. Обеспечить центральную избирательную анальгезию без угнетения дыхания можно с помощью агонистов-антагонистов опиатов (трамадол - 50-100 мг в/м, бупренорфин - 0,3-0,6 мг в/м), которые вводят в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин по 1 мл) и 1-2 мл (тест-доза, в последующем до 5 мл) 0,25% раствора дроперидола.
Своевременное и эффективное обезболивание не только защищает центры регуляции и ликвидирует патологические элементы функциональных сдвигов в ЦНС, но и улучшает психологический статус пациента, увеличивает его двигательную активность, а также позволяет более успешно решать другие задачи интенсивной терапии, из которых первостепенное значение имеют лечение и профилактика острой дыхательной недостаточности.
3. Профилактика тяжелых осложнений
Профилактика и лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН) является одним из основных компонентов интенсивной терапии у раненых и пострадавших этой категории. Она возникает вследствие нарушения любого из трех процессов, происходящих в легочной ткани и тесно взаимосвязанных между собой: вентиляции, альвеолокапиллярной диффузии газов и кровотока. Кроме боли, причинами ОДН у раненых и пострадавших этой категории является обструкция дыхательных путей (инородные тела, нарушение дренирования мокроты и др.), рестриктивные изменения легочной ткани (пневмоторакс, гемоторакс и др.), нарушения легочного кровотока (эмболия, тромбоз), уменьшение объема легочной ткани (ушиб легкого, ателектаз и др.). Важно подчеркнуть, что все перечисленные механизмы практически никогда не встречаются изолированно, поэтому и терапия ОДН всегда должна быть дифференцированной.
Обеспечивают ингаляцию кислорода через носоглоточные катетеры, дыхательную маску или головной тент при газотоке не менее 6 л/мин. Если перечисленные выше меры оказываются неэффективными и развивается дыхательная недостаточность, прибегают к вспомогательной или искусственной вентиляции легких. У пострадавших с травмой груди тяжелые расстройства кровообращения и дыхания могут быть обусловлены нарастающей напряженной эмфиземой средостения. Если нарушения, обусловленные ею, приобретают опасный характер, показано дренирование средостения посредством надгрудинной медиастинотомии.
Особое внимание уделяют восстановлению и поддержанию трахеобронхиальной проходимости. С этой целью наряду с аспирацией мокроты и крови из глотки, трахеи и бронхов с помощью бронхиального катетера, стимуляции кашля применяют методы, восстанавливающие активность слизистой оболочки дыхательных путей, улучшающие реологические свойства мокроты и способствующие ее удалению. Разжижение мокроты и восстановление функции стенки дыхательных путей достигается периодическим (2-3 раза в сутки) проведением парокислородных ингаляций с лечебными травами (ромашка, шалфей, чабрец, лист эвкалипта). При неэффективности их сочетают с ингаляциями аэрозолей: муколитиков (ацетилцистеин 5 мл 20% раствора, химопсин 10-25 мг на 5 мл 0,5% раствора новокаина), увлажнителей (1 г гидрокарбоната натрия), бронхолитиков (новодрин, солутан, эуспиран по 5-10 капель в 5 мл воды), глюкокортикоидов и других лекарственных средств. Удалению мокроты способствует постуральный дренаж, перкуссионный, вибрационный и вакуумный массажи, стимуляция кашля, лаваж легких и эвакуация мокроты. Эффективное обезболивание, как правило, позволяет большинству пациентов заниматься дыхательной гимнастикой, глубоко дышать и откашливать мокроту. У остальных больных применяют перкуссионный или вибрационный массаж, которые проводят, меняя положение больного в постели в течение минуты с последующей минутной паузой, во время которой больной должен сделать глубокий вдох и откашлять. В сочетании с ингаляциями такие упражнения позволяют избежать специальных методов стимуляции кашля, таких как назотрахеальная или чрескожная транстрахеальная инстиляции. Однако у наиболее ослабленных пациентов применение этих методов может стать жизненно необходимым.
Пункцию трахеи выполняют по срединной линии через перстневидно-щитовидную мембрану. Затем через иглу в направлении бифуркации трахеи вводят катетер на глубину 5 см. Иглу удаляют, а через катетер фракционно или непрерывно вводят растворы лекарственных препаратов.
При массивных ателектазах, связанных с нарушением дренажной функции бронхов, а также при явной неэффективности изложенных выше мер показана санационная бронхоскопия.
При множественных «двойных» переломах ребер, особенно в передне-боковых и боковых отделах, и возникновении парадоксального дыхания для стабилизации каркаса грудной стенки и восстановления биомеханики дыхания необходима фиксация реберного клапана. Наружную его фиксацию осуществляют супракостальным проведением спиц, наложением специальной наружной шины, к которой фиксируют нестабильный участок грудной стенки; скелетным вытяжением или сшиванием ребер. В крайне тяжелых случаях реберный клапан временно фиксируется искусственной вентиляцией легких (внутренняя пневматическая стабилизация). После улучшения дыхания и кровообращения производят одну из перечисленных операций.
При наличии пневмо- или гемоторакса обязательной мерой является дренирование плевральной полости. Торакоцентез производят во II межреберье по среднеключичной линии, а для устранения гемоторакса - в VI межреберье по средней подмышечной линии. Обычно применяют активный дренаж.
Высокоэффективным способом профилактики и лечения острой дыхательной недостаточности является дыхание с постоянным положительным давлением на выдохе или объемная высокочастотная вентиляция. Сеансы самостоятельного дыхания под давлением 15-20 см вод. ст. проводят с помощью аппарата ИВЛ «Фаза» – 5» через маску в течение 15-20 мин 4-5 раза в сутки, заканчивая их подключением высокочастотной вентиляции.
В процессе проводимой интенсивной терапии важно регулярно контролировать напряжение кислорода и углекислого газа в артериальной и смешанной венозной крови. Учет полученных данных позволяет в динамике оценивать эффективность избранной тактики и своевременно вносить соответствующие изменения. Кроме того, появляется возможность раннего выявления и даже прогнозирования декомпенсации легочного газообмена, при угрозе которой показано применение искусственной вентиляции легких.
Важно подчеркнуть, что перевод больного на ИВЛ при явных клинических признаках дыхательной недостаточности (нарушение сознания, цианоз, участие в акте дыхания вспомогательной мускула туры, тахипноэ более 35 в мин, тахи- или брадикардия) и резких сдвигах РН (менее 7,2), РаС02 (более 60 мм рт. ст.) нередко обречен на неудачу. В таком случае приходится лечить не только первичные расстройства, но и их последствия, изменяющие возможности жизненно важных функциональных систем. Поэтому в тех случаях, когда менее интенсивные лечебные мероприятия не устраняют нарушения газообмена, нарастает некупируемая ингаляцией кислорода гипоксемия, а в легких сохраняется или прогрессирует выявляемая рентгенологически диффузная инфильтрация ткани, оправданно более раннее профилактическое применение вспомогательной или искусственной вентиляции.
Тяжелые повреждения груди, как правило, сопровождаются значительной кровопотерей, которая должна быть возмещена в соответствии с современными принципами трансфузионной терапии. С этой целью применяют донорскую кровь, ее компоненты и кровезамещающие растворы. По возможности следует использовать реинфузию крови, излившейся в плевральную полость.
Лечение ушиба сердца в целом сходно с интенсивной терапией острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. Оно включает купирование болевого синдрома, применение препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда; антиаритмических и мочегонных средств. Инфузионную терапию предпочтительно, с целью разгрузки малого круга кровообращения, проводить внутриартериально через катетер, установленный в бедренной артерии.
При развитии свернувшегося гемоторакса сначала проводят консервативное лечение протеолитическими ферментами. Стрептокиназу (250-500 тыс. ЕД) или террилитин (600-1000 ПЕ) в растворенном виде с суточной дозой антибиотиков вводят в плевральную полость (один раз в сутки), предварительно аспирировав из нее патологический экссудат. Курс лечения – до 2-3 внутриплевральных введений.
После торакальных операций пострадавшие нетранспортабельны автомобильным транспортом в течение 3-4 суток и в течение 1-2 суток при эвакуации авиатранспортом.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х