Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Реферат
на тему:
Пенза 2008
Введение
1. Классификация
2. Осложнения травм груди
3. Профилактика тяжелых осложнений
Литература
Введение
Травма груди является частым видом повреждений и одной из ведущих причин смертельных исходов раненых и пострадавших как в мирное, так и в военное время. Она, как правило, сопровождается значительными нарушениями функции двух важнейших систем - дыхания и кровообращения, которые в последующем обусловливают расстройство обмена веществ, деятельность других органов и систем. Кроме того, при травме груди и заболеваниях легких повреждается не только легочный газообмен, но и многочисленные недыхательные функции легких (фильтрационная, фибринолитическая, антикоагуляционная, детоксикационная и др.).
1. Классификация
Различают закрытые и открытые травмы (ранения) груди. В мирное время закрытая травма превалирует над ранениями (соответственно 90% и 10%). У раненых повреждения груди отмечаются в 10-11% случаев, а среди убитых – в 31% (изолированные и сочетанные). Летальность при закрытой травме обычно выше, чем при ранениях.
Закрытые травмы груди могут быть с повреждением или без повреждения внутренних органов и костей. При множественных переломах ребер иногда возникает реберный клапан, приводящий к парадоксальным движениям ограниченного участка грудной стенки.
Открытые повреждения (ранения) груди различают по виду ранящего снаряда (огнестрельные, неогнестрельные). Ранения могут быть непроникающие или проникающие, сквозные или слепые, без повреждения или с повреждением внутренних органов, костей. Как правило, они осложняются закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, гемоперикардом.
Закрытая травма груди возникает в результате воздействия взрывной волны, падения с высоты, сдавления туловища при обвалах, транспортных происшествиях. По степени тяжести закрытые повреждения могут варьировать от сравнительно легких в виде ушибов и гематом мягких тканей без повреждения реберного каркаса до тяжелых - с травмой внутренних органов и множественными переломами ребер. В оказании неотложной помощи и интенсивной терапии нуждаются, главным образом, раненые и пострадавшие с тяжелой травмой груди.
Травма внутренних органов (трахея, бронхи, легкие, сердце, крупные сосуды) может произойти как в результате повреждения их отломками ребер, так и независимо от нарушения целостности реберного каркаса. В последнем случае основная роль принадлежит внезапному резкому повышению давления в воздухоносных путях и органах, содержащих жидкость.
Особенно тяжело протекают множественные двойные (по двум линиям) переломы ребер, при которых часть грудной стенки приобретает парадоксальную подвижность. Образующийся «реберный клапан» в момент вдоха в отличие от остального каркаса грудной клетки западает, а при выдохе – выпячивается. Чем больше и мобильнее створка при этом, тем выраженнее расстройства дыхания и кровообращения.
Сильное внезапное сдавление груди сопровождается травматической асфиксией. Возникающее при этом повышение венозного давления сопровождается затруднением возврата крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела. Это ведет к возникновению стаза в венозной сети головы, шеи, верхней части груди и появлению множественных петехиальных кровоизлияний на коже, слизистой губ, конъюнктиве. Точечные кровоизлияния часто возникают и в ткани головного мозга. Разрыв крупных бронхов сопровождается быстро нарастающим клапанным пневмотораксом. При переломах костного каркаса нередко возникает закрытый пневмоторакс, клапанный пневмоторакс или гемопневмоторакс. Закрытая травма груди может сопровождаться своеобразным видом повреждения – ушибом сердца или легкого, который характеризуется обширными кровоизлияниями в ткань органов и частичными разрывами легочной паренхимы и миокарда.
При огнестрельных проникающих ранениях груди больше вероятность повреждения внутренних органов и развития кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Такие ранения, как правило, всегда сопровождаются пневмо-, гемотораксом или гемопневмотораксом.
2. Осложнения травм груди
Наиболее выраженные нарушения дыхания и кровообращения возникают при открытом и напряженном пневмотораксе. При открытом пневмотораксе, сопровождающемся нарушением герметичности грудной клетки, происходит выравнивание давления в плевральной полости с атмосферным. В результате легкое спадается из-за действия эластических сил. Самостоятельное дыхание при этом вызывает смещение средостения и парадоксальные дыхательные экскурсии на стороне повреждения, что приводит к выраженным гемодинамическим нарушениям, прогрессирующей гипоксемии и гиперкапнии.
Напряженный (клапанный) пневмоторакс возникает в результате присасывания воздуха в плевральную полость с развитием смещения органов средостения и сдавления здорового легкого. При наружном клапанном пневмотораксе воздух поступает через рану грудной стенки, при внутреннем – через рану бронха, легкого.
Гемоторакс возникает в результате повреждения сосудов грудной стенки (внутренние грудные, межреберные) и легкого. Различают малый гемоторакс с наличием крови в синусах (до 0,5 л), средний – до середины лопатки (до 1 л) и большой гемоторакс (до 2 л). О продолжающемся внутриплевральном кровотечении можно судить по положительной пробе Рувелуа-Грегуара (свертывание в пробирке крови, вытекающей по дренажам из плевральной полости).
Эмфизема подкожная или медиастинальная наиболее часто сопутствует напряженному пневмотораксу с повреждением париетальной плевры. Подкожная эмфизема проявляется крепитацией воздуха при пальпации и вздутием кожи, а медиастинальная – расстройствами кровообращения и дыхания в результате экстраперикардиальной тампонады крупных сосудов. При устранении причины эмфизема регрессирует, полное рассасывание воздуха происходит в течение 7-10 дней.
Нарушение бронхиальной проходимости. Повреждение легкого неизбежно сопровождается кровохарканьем или легочным кровотечением, интенсивность которого незначительна. Однако при переломах костной структуры грудной клетки вследствие выраженного болевого синдрома ограничиваются дыхательные экскурсии и кашлевой рефлекс. В результате в просвете бронхов скапливаются кровь и мокрота, что приводит к обтурации бронха и ателектазу сегмента, доли или даже всего легкого.
В роли ключевых механизмов патогенеза, определяющих последовательность и специфичность лечения при травме груди, могут выступать различные факторы (гипоксия, кровопотеря, боль и др.). При оказании неотложной помощи обеспечивают прежде всего проходимость верхних дыхательных путей, придают функционально выгодное положение (полусидящее или сидячее). Стремление занять такое положение нередко проявляет и сам пострадавший. Предпринимают меры по устранению или уменьшению болевого синдрома посредством введения ненаркотических и наркотических анальгетиков и проведения блокады области перелома ребер и грудины 0,5% раствором новокаина или раствором его в спирте (к 19 мл 0,5% раствора новокаина добавляют 1 мл 96% этилового спирта). При открытом пневмотораксе накладывают окклюзионные повязки для создания герметизма плевральных полостей. Реберный клапан фиксируют тугой ватно-марлевой повязкой.
При возникновении напряженного пневмоторакса плевральную полость дренируют во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой типа Дюфо с прикрепленным к ней клапаном из перчаточной резины. При необходимости проводят кратковременную искусственную или вспомогательную вентиляцию легких. В случае травматической асфиксии у пострадавших с тяжелой дыхательной недостаточностью обеспечивают ингаляцию увлажненного кислорода.
В лечебных учреждениях интенсивная терапия раненым и пострадавшим данной категории предусматривает устранение болевого синдрома, поддержание проходимости верхних дыхательных путей, эффективное дренирование плевральной полости, герметизацию и стабилизацию грудной клетки, устранение паренхиматозной дыхательной недостаточности, восполнение гиповолемии, профилактику инфекционных осложнений и поддерживающую терапию.
Выбор метода устранения болевого синдрома определяется не только локализацией и характером очага патологической импульсации, но и тем, насколько избранная лечебная тактика соответствует естественным защитным механизмам. При изолированных переломах одного-двух ребер наиболее часто выполняют спирт-новокаиновую блокаду места перелома ребра или межреберную блокаду. При более тяжелых повреждениях, а также при внутригрудной локализации источника боли используют эпидуральную блокаду как местными, так и наркотическими анальгетиками. Эпидуральная блокада может быть заменена субплевральной, сущность которой заключается в достижении распространенной блокады межреберных и симпатических нервов из межреберного доступа. Важным отличием субплевральной блокады от паравертебральной и эпидуральной является простота ее выполнения и отсутствие опасных для жизни осложнений.
Для выполнения длительной субплевральной блокады необходим обычный набор для эпидуральной анестезии. Наиболее удобным местом ее проведения является линия, соединяющая углы ребер (5-7 см от остистых отростков грудных позвонков). Уровень предполагаемой блокады зависит от локализации повреждения. В выбранной точке проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки, постепенно продвигая иглу вперед до контакта с ребром. Далее иглу направляют к верхнему краю ребра, а затем за него на 2-4 мм до ощущения легкого провала, предварительно вводя анестетик. В тех случаях, когда не удается прощупать верхний край ребра, можно воспользоваться тестом утраты сопротивления, общепринятым для эпидуральной блокады. Через просвет иглы вводят катетер диаметром 0,8 мм, который продвигают на глубину до 2 см по направлению к позвоночнику. Иглу извлекают, а катетер фиксируют пластырем и вводят через него 20-30 мл 1% раствора тримекаина или лидокаина каждые 3-4 ч или чаще по просьбе пациента.