Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Иркутский Государстввенный Медицинский Университет
Кафедра госпитальной хирургии
Зав кафедрой: член-корр. РАМН академик Григорьев Е.Г.
Преподаватель: Зеленин Н.Р.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АТЕРИИ
Выполнил: Зеленкова С.В.
Группа: 510 леч.
Дата: 20.12.01
Иркутск - 2001
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА)
Тромбоэмболия легочной артерии - одна из важнейших проблем клинической медицины. Уже более ста лет она привлекает внимание исследователей. Интерес к этой проблеме проявляют не только хирурги, но и специалисты других специальностей: терапевты, рентгенологи, патологоанатомы и др., т.к. ТЭЛА является одним из самых катастрофических осложнений, которое внезапно обрывает жизнь многих больных.
Изучение тромбоэмболии легочной артерии началось в позапрошлом столетии. Известно, что первое описание геморрагического инфаркта легкого принадлежит французскому ученому Лаэнеку, который назвал его "легочной апоплексией". Первым, кто указал на наличие эмболии легочной артерии, был выдающийся немецкий патолог Вирхов. Он дал этому явлению название и экспериментально доказал, что тромбы в венах нижних конечностей служат источником эмболии. Первой русской фундаментальной работой, посвященной этой проблеме, была монография И.Ф.Клейна "О тромбозе, эмболии и ихорремии", опубликованная в 1863 году.
Ежегодно в мире регистрируется около 600 000 случаев эмболии легочной артерии. Согласно патологоанатомическим отчетам, у 60% больных, умерших в больницах, обнаруживают признаки тромбоэмболических заболеваний. У каждых 5 их 1000 (0,5%), умерших после большой операции, причиной смерти послужила ТЭЛА. Существенное влияние на частоту обнаружения ТЭЛА оказывает контингент больных, находящихся в лечебном учреждении. Так, в терапевтических стационарах, где преобладают больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ТЭЛА встречается в 15-30% случаев. Это осложнение очень часто встречается и у хирургических больных, больных травматологического профилях.
Данные литературы о частоте ТЭЛА в основном базируются на патологоанатомических исследованиях. И по данным различных авторов составляет 10-12%. В хирургических стационарах частота ТЭЛА составляет 0,1-2,3%, причём в 40-50% приводит к летальному исходу. Летальность при массивной ТЭЛА может достигать 56%.Частота ТЭЛА в зимние месяцы выше, чем летом.По данным большинства авторв, за последние годы частота ТЭЛА увеличилась в 3 - 5 раз. Однако обычно анализируются смертельные исходы или случаи массивных эмболий легочной артерии, поэтому истинная частота тромбоэмболии легочной артерии занчительно выше.Чаще всего ТЭЛА возникает у больных пожилого и старческого возраста, а при патологии нижних конечностей и таза - нередко и у молодых.
Следует различать первичный тромбоз и тромбоэмболию легочной артерии, хотя во многих случаях на основании патологоанатомических данных нельзя точно разгрничить эти два заболевания. Первичный тромбоз легочной артерии обчно развивается при застое в малом круге кровообращения, при тяжелых заболеваниях легких и сердца.
До сих пор еще до конца не выяснены причины, способствующие мобилизиции венозных тромбов. Имеются основания полагать, что слабая связь тромботических масс со стенкой сосуджа приводит к их отрыву и миграции в легочную артерию. Так, легко понять, почему отрыву и миграции тромбов содействует различного рода физическое напряжение. Поэтому легочная эмболия возникает в момент, когда больной после продолжительного строгого постельного режима впервые садится, встает или начинает ходить.
Нередко довольно трудно, а порой и невозможно выделить из многих причин главную. Наличие самой эмболии иногда служит единственным признаком того, что у больного имеется латентно протекающий эмбологенный тромбоз.Из заболеваний, которые предрасполагают к ТЭЛА, многие авторы на первое место ставят сердечно-сосудистую патологию (атеросклероз, ревмокардит, ревмопороки, септический эндокардит), так же можно выделить заболевания вен нижних конечностей, патология органов и сосудов малого таза.
Послеоперационные ТЭЛА в особенности требуют пристального внимания. Это и понятно, т.к. мало кто из хирургов не испытывал чувства глубокого огорчения и досады, когда после удачной операции, казалось бы, с благоприятным исходом больной внезапно умирает от тромбоэмболии легочной артерию. Довольно трудно выделить какой-либо вид операции, который послужил причиной ТЭЛА. Однако, наиболее часто эмболия развивается при операциях на: сосудах нижних конечностей, мочевом пузыре, женских половых органах, предстательной железе, костях таза и тазобедренном суставе.
Выяснить факторы, предрасполагающие к возникновению эмбологенных форм тромбоза, не прдставляется возможным даже на большом числе наблюдений, отсюда следует заключить, что склонность венозного тромба к эмболии определяется местными, чем общими причинами. Из причин общего порядка существенное значение имеют изменения в системе гемостаза, спонтанного фибринолиза, ретракции и организации венозных тромбов.
При определении степени опасности венозного тромбоза как источника эмболии клиницисты до сих пор ориентируются на время на время проявления первых признаков заболевания - чем больше этот срок, тем меньше опасность эмболии. Конечно такая закономерность существует, и очевидно, что свежий тромб, имеющий небольшую протяженность и слабую фиксацию, значительно легче может стать эмболом, чем старый. Именно на этом и основан самый распространенный способ профилактики эмболии при остром венозном тромбозе - длительный постельный режим больного (3-4 недели).
Таким образом, факторами риска возникновения ТЭЛА являются все состоянеия, предрасполвгающие к тромбозу вен:
1. Длительный постельный режим
2. Пеослеоперационный период
3. Сердечная недостаточность
4. Ожирение
5. Злокачественные опухоли
6. Прием эстрогенов
7. Беременность.Смертность от ТЭЛА во время родов составляет 1,5-2,7 на 100000.
8. Тромбоцитоз после спленэктомии
9. Преклонный возраст
10. Тромбоэмболические заболевания в анамнезе
11. Тромбофилии.Наиболее часто причиной венозного тромбоэмболизма (тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА) является тромбофилия - врожденная предрасположенность к возникновению венозного тромбоэмболизма. Наиболее распространенные формы тромбофилии это:
· Дефицит протеина С
· Дефицит протеина S
· Резистентность к активированному протеину С (мутация LIEDEN)
· Дефицит антитромбина III
· Дефект протромбина (G 20210 А)
· Гипергомоцистеинемия (мутация гена метиленгидрофолатредуктазы и др.)
Пока недостаточно изучен механизм, который приводит к патоморфологическим нарушениям и смерти при ТЭЛА. Надо полагать, что катастрофа возникает вследствие сочетания по крайней мере трех факторов: механического, нервного и гуморального. Рассмотрим механический фактор:
Ументьшение площади поперечного сечения сосудов, отходящих от легочного ствола - основной механизм. В результате увеличиваектся сопротивление сосудов малого круга кровообращения, развиваются легочная гипертнезия, острая правожелудочковая недостаточность и тахикардия. Снижается сердечный выброс и артериальное давление. Наличие и вырадженость всех этих последствий зависят от размера тромьа и функциональных резервов сердца. В отсутствие сердечно - легочной патологии ументшение площади сечения легочных сосудов на 25% не влечет за собой особых последствий.
Сердечный выброс не изменяется или увеличивается, пока площадь поперечного сечения составляет 50 % от нормы.
Вентиляция неперфузируемых участков легких приводит к гипоксемии и нарушениям ритма сердца. При недостаточности коллатерального кровотока по бронхиальным артериям может возникнуть инфаркт легкого (осложняет около 10% ТЭЛА).
Действие гуморпальных факторов: не зависит от размеров тромба, поэтому эмболия неболтшой ветви легочной артерии может привести к значительным нарушениям гемодинамики. Тромбоциты, оседающие на поверхности свежего тромба, высвобождабт серотонин, тромбоксан, гистамин и друие вещества, выхзывающие сужение легочных сосоудов и просвета бронхов.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА
I) по локализации:
1. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, которая чаще бывает с двух сторон или справа и никогда не приводит к смерти.
2. Тромбоэболия долевых и сегментарных ветвей легочной артерии, которая заканчивается смертью около 6% случаев
3. Массивная тромбоэмболия легочной артерии, при которой эмбол чаще локализуется в обеих главных ветвях легочной артерии. При массивной тромбоэмболии молниенсная смерть наступает у 60 - 75 % больных. Однако у 35% больных массивной трьомбоэмболии предшествует микроэмболии ветвей легочной артерии.
II) по объему поражения легочного русла:
1. Массивная - эмболия
ствола и главных ветвей легочной артерии
2.Субмассивная - эмболия долевых ветвей легочной артерии с выключением более, чем 45% сосудистого русла легких.
Эмболия ветвей легочной артерии, которая вызывает суммарное уменьшение перфузии в объеме меньше, чем одно легкое.
III) по течению заболевания (Н.А. Рзаев - 1970)
I форма - молниеносная, при которой смерть больного наступает внезапно в течение первых 10 минут от острой асфиксии или остановки сердца.
II форма - острая, с внезапным началом в виде сильных болей за грудиной, затруднением дыхания (больные не могут глубоко вдохнуть) и коллапса. Обычно больные умирают в течение первых суток.
III форма - подострая, развивается постепенно и проявляется в виде инфаркта легкого. Исход этой формы зависит от основной причины заболевания.
IV форма - хроническая, не имеет внезапного начала и проявляется симптомами легочно - сердечной недостаточности. Причинами являются чаще тромбозы, чем тромбоэмболии. Клиническое проявление - инфаркты легкого. Исход определяется характером и тяжестью основного заболевания.