Трудная интубация (стр. 1 из 3)

«Трудная интубация»

При обычной анестезии частота трудной интубации трахеи составляет, как правило, 3-18%. Трудности при интубации трахеи могут приводить к серьезным осложнениям, особенно при неудачной интубации. В ряде случаев при сложной интубации трахеи анестезиолог может оказаться в положении, когда вентиляция легких маской затруднена или невозможна; это одна из самых трудных ситуаций в анестезиологической практике. Если анестезиолог может заранее предсказать, у кого из больных интубация трахеи окажется сложной, это позволит в значительной мере снизить риск анестезии.

Причины возникновения трудной интубации

Причинами возникновения трудностей при интубации могут быть как врожденные, так и приобретенные состояния. В большинстве случаев трудности интубации могут быть предсказаны во время элементарного предоперационного обследования пациента. Однако даже наиболее скрупулезное обследование не всегда позволяет предсказать трудную интубацию, поэтому каждый анестезиолог должен быть готов к потенциальным трудностям в любое время и при их появлении следовать заранее приготовленному плану действий.

Трудную интубацию можно условно разделить на ожидаемую (прогнозируемую) и неожиданную (например, в экстренной ситуации). В обоих случаях эксперты различных анестезиологических ассоциаций предлагают схожие алгоритмы действий, изложенные ниже.

Если у больного предполагается трудная интубация, необходимо выбрать оптимальный метод проведения анестезии и иметь заранее подготовленный план действий. В этой ситуации следует отдать предпочтение регионарной анестезии, которая, однако, не всегда возможна. При противопоказаниях к регионарной анестезии анестезиолог должен решить, можно ли начинать общую анестезию до того, как произведена интубация.

Существует несколько различных определений трудной интубации:

Это повторные попытки интубации, использование бужа и других специальных методик и др. Однако, наибольшее распространение получила классификация трудной интубации Lehane, описавшего различные варианты картины, которую мы видим при ларингоскопии. Класс картины при ларингоскопии должен фиксироваться анестезиологом в медицинской карте больного, что позволяет прогнозировать интубацию трахеи в будущем при следующей попытке ларингоскопии уже другим доктором.

Классификация картины при ларингоскопии.

Класс I: видны голосовые связки;

Класс II: голосовые связки видны лишь частично;

Класс III: виден только надгортанник;

Класс IV: не виден даже надгортанник.

Прогнозирование трудной интубации

Интубацию трахеи легче всего выполнить, если больной занимает положение "принюхивающегося к утреннему воздуху", когда шея пациента согнута путем разгибания в затылочно-шейном сочленении. Такое положение позволяет обеспечить верхним дыхательным путям оптимальную позицию для ларингоскопии и дает хорошую визуализацию структур гортани при использовании изогнутого клинка. К трудной интубации ведут, как правило, аномалии костных структур и мягких тканей области глотки и гортани.

Анамнез и осмотр. Трудности при интубации трахеи чаще всего возникают у беременных женщин, при челюстно-лицевой травме, а также у пациентов с небольшой нижней челюстью и патологией анатомических структур ротовой полости (инфекции, опухоли и др.).

У пациентов с ревматоидным артритом, поражающим суставы шеи, и с дегенеративными заболеваниями ЦНС часто отмечается нарушение подвижности шеи, что также затрудняет интубацию трахеи. В результате избыточных тракций в области затылочно-шейного сочленения при попытках интубации может произойти повреждение спинного мозга. Кроме того, факторами, которые могут обусловить трудности при интубации трахеи, являются плохое состояние зубов, неспособность больного открыть рот, ожирение, а также отсутствие достаточного опыта со стороны анестезиолога.

Специфические тесты для скрининга при прогнозировании трудной интубации

Перед интубацией необходимо учитывать результаты предыдущей манипуляции.

Существует ряд клинических тестов, с помощью которых можно попытаться предсказать вероятность трудной интубации трахеи.

Один из таких тестов, широко используемых в настоящее время, был предложен Mallampati и модифицирован Samsoon и Young. Тест заключается в следующем: пациент сидит напротив анестезиолога и по его просьбе широко открывает рот. При осмотре ротовой полости анестезиолог классифицирует увиденную картину на 4 степени.

С клинической точки зрения, степень 1 предсказывает легкую интубацию трахеи, тогда как степени 3 и 4 свидетельствуют о значительной вероятности трудной интубации. На результаты теста Mallampati влияют способность пациента открыть рот, размер и подвижность языка и других структур ротоглотки, а также подвижность атлантоокципитального сочленения.

Картина ротовой полости при выполнении теста Mallampati.

Cтепень 1: визуализируются небные дужки, мягкое небо и язычок.

Cтепень 2: визуализируются небные дужки и мягкое небо, однако преддверие полости рта скрыто основанием языка.

Степень 3: визуализируется лишь мягкое небо.

Степень 4: мягкое небо не видно.

Расстояние между подбородком и щитовидным хрящом измеряется от щитовидной вырезки до кончика подбородка при разогнутой голове. В норме это расстояние составляет >6,5 см; оно зависит от ряда анатомических факторов, одним из которых является расположение гортани. При расстоянии между подбородком и щитовидным хрящом > 6 cм, интубация трахеи выполняется, как правило, без проблем. Однако, если это расстояние <6 см, интубация может быть неосуществимой.

Учитывая результаты обоих тестов (модифицированный тест Mallampati и расчет расстояния между подбородком и щитовидным хрящом), Frerk предлагает расценивать предполагаемую интубацию трахеи как трудную при степенях 3 и 4 по Mallampati и расстоянии между подбородком и щитовидным хрящом <7 см и считает, что данный подход позволяет прогнозировать большинство сложных интубаций. Для измерения расстояния между подбородком и щитовидным хрящом могут быть использованы маркер или карандаш длиной 7 см, а также палец анестезиолога; при измерении важно определить, превышает ли это расстояние 7 см.

Расстояние между подбородком и грудиной измеряется от кончика подбородка до яремной вырезки грудины при разогнутой шее и зависит от ряда факторов, основным из которых является способность больного разогнуть шею. Этот тест также может оказаться полезным для предсказания трудной интубации трахеи, прогнозируемой при расстоянии между подбородком и грудиной <12,5 см.

Разгибание шеи в атлантоаксиальном сочленении можно оценить, если попросить больного согнуть шею, наклонив ее вниз и вперед. Вслед за этим шея больного удерживается в данном положении, а пациента просят поднять голову, что позволяет понять, насколько осуществимо разгибание шеи. При нормальной подвижности в атлантоаксиальном сочленении проблем с интубацией трахеи чаще всего не возникает, в то время как ограничение движений служит еще одним признаком трудной интубации.

Способность выдвигать вперед нижнюю челюсть позволяет оценить ее подвижность. Если больной выдвигает нижнюю челюсть настолько, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних, затруднений с интубацией трахеи ждать не приходится, тогда как в ситуации, когда он не может выровнять их в одну линию, интубация обещает быть сложной.

Wilson и соавт. изучили сочетание различных факторов, предрасполагающих к трудной интубации, с подсчетом общего количества баллов. Данная шкала учитывает ограничения в открытии рта и разгибании шеи, выступающие верхние зубы, а также неспособность выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Хотя в большинстве случаев этот метод может предсказать трудную интубацию, он часто приводит к ложноположительным результатам, когда интубация расценивается как сложная, а оказывается легкой. Этот недостаток шкалы сдерживает ее широкое распространение.

Рентгенологическое исследование не используется в качестве рутинной скрининговой методики трудной интубации, однако в ряде ситуаций оно может оказаться полезным для оценки анатомических особенностей нижней челюсти.

Предоперационная оценка. Для предоперационного прогнозирования интубации трахеи лучше использовать сочетание различных тестов, изложенных выше. Наиболее надежными из них считаются модифицированный тест Mallampati, измерение расстояния между подбородком и щитовидным хрящом, способность выдвигать вперед нижнюю челюсть, а также разгибание головы в атлантоаксиальном сочленении.

У большинства больных без прогностических признаков трудной интубации на практике интубация проходит легко. Большинство случаев трудной интубации может быть предсказано с помощью соответствующих тестов, однако достаточно часто эти тесты прогнозируют трудную интубацию там, где она оказываются легкой.

Для диагностика трудной интубации используют данную схему:

Подготовка к интубации трахеи

Анестезиолог должен быть готов столкнуться с трудной интубацией в любой момент, поэтому важно, чтобы под рукой у него всегда было следующее оборудование:

· Ларингоскопы с набором клинков (1-2)

· Эндотрахеальные трубки различного диаметра (3)

· Интродюсеры для эндотрахеальных трубок (стилеты и гибкие бужи) (4)