1.Исследование крови (клинический анализ, ВИЧ, сифилис).
2.Общий анализ мочи (белок, бактериурия, лейкоциты).
3.Проба Нечипоренко
4.Туберкулинодиагностика:
Исследование мокроты и взятие мазка из зева на МБТ методами бактериоскопии, флотации, посев на питательные среды трехкратно.
5.Кал на яйца глистов методом флотации.
6.ЭКГ.
7.УЗИ органов брюшной полости.
8.Рентгено-томографическое исследование органов грудной полости.
9.Консультации окулиста, ЛОР, ортопеда.
Результаты исследований
1.Общий анализ крови 07.05.10.
Эритроциты 4,1*10/1 л
Гемоглобин 101 г/л.
Лейкоциты 6,5*10/9 л
СОЭ 6 мм/ч.
| э | п/я | с/я | Л | М |
| 9 | 5 | 49 | 26 | 11 |
Заключение: В общем анализе анемия, эозинофилия, моноцитоз, лимфоцитопения.
2. Биохимия крови 05.07.2010
Глюкоза 4,3 ммоль\л
Билирубин 8,6 мкмоль/л
АСТ 0,13 ммоль/лг
АЛТ 0,13ммоль/гл
Заключение: показатели биохимии в норме
3. Проба Нечипоренко (25.05.2010)
Лейкоциты-300
Эритроциты-0
Цилиндры-0
Заключение: норма
4. Анализ мазка из зева на МБТ (11.05.10)- отрицательный
5. Общий анализ мочи (07.05.10)
Цвет - соломенно-желтый
Мутная
Удельный вес - 1009
Реакция кислая
Белок - следы.
Лейкоциты – 18-20 в поле зрения.
Эритроциты неизмененные 1-2 в п/з
Плоский эпителий небольшое кол-во.
Слизь небольшое кол-во.
Соли оксалаты - значительное кол-во.
Заключение: данные показатели говорят о воспалительной реакции мочевыводящих путей.
6. Туберкулинодиагностика:
Диаскин–тест, дата проведения 11.05.10,серийный номер 040809, место производства Владимирская обл., доза введенного препарата 0,1 мл, в левую руку, дата прочтения пробы 17.05.10, результат 19 мм.
№1 - 11.05.2010г. ,14/23, 12.10, г. Харьков, 0.1мл, правая рука, 20.05.10г. папула 22мм.
№2 - 02.07.10г., 10152, 02.10, СПНИИВЕ, 0.1мл в правую руку,05.07.2010г, папула 15 мм.
7.Посевы на микобактерии туберкулеза:
11.05.2010 - 4614,12.05 - 4611, 13.05 -4692,14.05- 4699, 20.05 – 4778,21.05 – 5068 все посевы отрицательные.
Простые методы: 11.05,12.05,13.05,14.05,20.05- отрицательно.
8. ЭКГ-ритм синусовый, 85-100 уд. в мин., ось сердца полувертикально. Заключение: вариант возрастной нормы.
8. Кал на я\гл и соскоб на \гл (07.05.10)- отрицательно.
10. Осмотр окулиста (09.05.10)- вариант нормы
11.Осмотр ортопеда (09.05.10)- жалоб нет, данных за туберкулез костей и суставов нет.
12.Осмотр уролога (09.05.10)-жалоб нет, по данным ОАМ рекомендовано проба Нечипоренко, УЗИ почек, моча на МБТ.
13. ЛОР (12.05.10)-данных за патологию нет.
14. Осмотр дерматолога (12.05.10)-кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, без патологий.
15. УЗИ органов брюшной полости (12.05.10): эхо-патологий не выявлено.
16. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции (17.05.2010). Томограмма в прямой проекции 7 см (17.05.2010). Левый корень расширен, бесструктурен, с нечеткими контурами, средней интенсивности, однороден. Слева в 1 межреберье определяется участок затемнения неоднородной структуры размерами 6×5 см, с нечеткими контурами, средней интенсивности, сливающийся с корнем легкого. Правый корень не расширен. Легочное поле справа прозрачное.
Заключение: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов слева в фазе инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением S1-S2 cлева.
В пользу туберкулезной этиологии свидетельствует: неэффективная вакцинация БЦЖ в роддоме- рубец 2 мм; выраженная положительная проба Манту (14 мм); вираж туберкулиновой пробы, контакт с туберкулезными больными: с больным дедом: инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения МБТ(+), ЛУ к изониазиду; с 09.2009 года- 3 группа учета, с сожителем матери - с 09.2009 года диагноз - инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения, МБТ(+), (МЛУ к изониазиду, рифампицину от 25.03.2010 года) прибыл из ИТУ 16.10.2009 г., в августе 2009 года выявлен туберкулез у матери- инфильтративный туберкулез S1-S2 cлева, МБТ(-) 1Б группа учета; астеническое телосложение больного; ребенок из социально-дезадаптированной семьи; в общем анализе крови выявлена- анемия (Hb 101г\л), лимфоцитопения-26%, эозинофилия-9 %, моноцитоз-11%.
Первичный период заболевания поставлен на основании молодого возраста, выраженная положительная проба Манту (14 мм); вираж туберкулиновой пробы, микрополиадении: пальпируются 8 групп лимфатических узлов 2-3-4 размеров плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные.
Форма процесса:Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов слева в фазе инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением S1-S2 cлева - поставлена на основании: клинической картины- наличие симптомов интоксикации (быстрая утомляемость, снижение аппетита, слабость, периорбитальные тени), микрополиадении: пальпируются 8 групп лимфатических узлов 2-3-4 размеров плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные; имеется расширение периферической сети на грудной клетке спереди в 1-2-м межреберьях(симптом Видергофера) и расширение капилляров у 7 шейного и 1 грудного позвонка сзади (симптом Франка), перкуторных симптомов- над легкими отмечается притупление перкуторного звука паравертебрально слева (симптом де ла Кампа); аускультативных симптомов- ослабленное дыхание паравертебрально слева; синдрома сдавления- кашель; гепатомегалии; изменений в гемограмме- анемия (Hb 101г\л), лимфоцитопения-26%, эозинофилия-9%, моноцитоз-11%; данных рентгенограммы (Левый корень расширен, бесструктурен, с нечеткими контурами, средней интенсивности, однороден. Слева в 1 межреберье определяется участок затемнения неоднородной структуры размерами 6×5 см, с нечеткими контурами, средней интенсивности, сливающийся с корнем легкого. Правый корень не расширен. Правое легочное поле прозрачное).
На основании анализа мазка из зева можно заключить, что выделения МБТ с мокротой во внешнюю среду нет, то есть МБТ(-).
И на основании данных выводов поставлен заключительный диагноз:
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов слева в фазе инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением S1-S2 cлева, МБТ (-)
Сопутствующий: анемия, дисметаболическая нефропатия, ночной энурез.
При инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов дифференциальный диагноз проводят с рядом неспецифических заболеваний, сопровождающихся увеличением корней легких. Чаще реакцию корней наблюдают при вирусных заболеваний, особенно при их длительном осложненном течении. Из детских инфекционных заболеваний аденопатией чаще сопровождаются корь коклюш, реже коревая краснуха и ветряная оспа. В анамнезе этих детей обычно отмечаются рецидивирующие ОРВИ, хронический тонзиллит и аномалии конституции по типу экссудативно-катарального диатеза. Нередко увеличение корней легких у детей связано с прикорневой пневмонией бактериальной или вирусной этиологии. В дифференциальной диагностике аденопатий инфильтративного типа важное значение имеют анамнестические данные: тубконтакт и относительно недавнее тубинфицирование, нередко с гиперергической чувствительности к туберкулину при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов; перенесенное детское инфекционное заболевание - при неспецифических аденопатиях. Рентгено-томографическое обследование устанавливает преимущественно одностороннее поражение корня при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов и двусторонний однотипный характер при неспецифических процессах. Неспецифические изменения выражаются в основном периваскулярными и перибронхиальными, иногда паренхиматозными инфильтрациями в нижних отделах легких; при увеличении лимфатических узлов структура их однородна. Инфильтративный туберкулеа внутригрудных лимфатических узлов имеет одностороннюю или ассиметричную (при более редкой двусторонней) локализацию, структура измененных лимфатических узлов неоднородная. Диагностическая бронхоскопия при неспецифических аденопатиях выявляет разлитой двусторонний эндобронхит, при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов также может быть эндобронхит, но он обычно ограниченный, односторонний. При динамическом наблюдении неспецифические аденопатии дают инволюцию с исходом в рассасывание через 2-3 недели от начала заболевания. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов медленно поддается обратному развитию, оставляет после себя обызвествленные лимфатические узлы в корнях легких.
1.Режим стационарный
2.Стол общий
3.Этиотропная специфическая терапия по 2Б режиму (индивидуально), так как имеется риск развития лекарственной устойчивости из-за тубконтакта с отчимом, у которого имеется МЛУ к изониазиду и рифампицину.
В интенсивную фазу лечения (3 мес.) назначают противотуберкулезные препараты:
• основного ряда:
А)Пиразинамид 0,5 г х 1 раз в день, утром после еды ( из расчета 25 мг\кг)
Rp: Тав Pirazinamidi 0,5 N60
D.S. По 1 табл х 1 раз в день, утром после еды.
Пиразинамид- синтетический противотуберкулезный препарат. Действует бактерицидно на внутриклеточные микобактерии. Пиразинамид более активен по туберкулостатической активности чем ПАСК, хотя уступает изониазиду, стрептомицину, рифампицину, циклосерину, этионамиду, канамицину, флоримицину. Препарат хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения. Его активность не снижается в кислой среде казеозных масс. Пиразинамид особенно эффективен у пациентов с впервые выявленным деструктивным туберкулезом. Пиразинамид хорошо проникает в различные ткани и биологические жидкости. Метаболизируется в печени с образованием пиразинойной кислоты, обладающей фармакологической активностью. 70% от принятой дозы препарата выводится с мочой (преимущественно в виде метаболитов) в течение 24 ч. Назначают в суточной дозе 20-30 мг/кг массы тела в 1-3 приема. Препарат можно назначать в дозе 90 мг/кг массы тела 1 раз в неделю или по 2-2.5 г 3 раза в неделю, или по 3-3.5 г 2 раза в неделю с учетом массы тела больного. Побочное действие: тошнота, рвота, диарея, артралгии, гиперурикемия, аллергические реакции в виде кожной сыпи, зуда, ангионевротического отека, редко: обострение подагры, фотосенсибилизация. Противопоказания: выраженное нарушение функции печени;подагра; беременность; повышенная чувствительность к препарату.