ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава им.Разуовкого
Кафедра фтизиопульмонологии
История болезни
Больной: ФИО, 6 лет
Основной диагноз:
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов слева в фазе инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением S1-S2 cлева,
МБТ (-)
Сопутствующий: анемия, дисметаболическая нефропатия, ночной энурез
студентка 2 гр. 5 курса,
педиатрического факультета Бирюк И.В.
Саратов 2010
Паспортные данные
Ф. И.О.
Год рождения: 06.08.2003г.
Родственники: Мать 27л., пекарь
Направлен: фтизиатром
Дата поступления: 06.05.2010 г.
На момент поступления: влажный кашель с небольшим выделением мокроты, слизистое отделяемое из носа, быструю утомляемость, снижение аппетита, слабость.
Контакт с больным дедом: инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения МБТ (+), (ЛУ к изониазиду); с 09.2009 года- 3 группа учета, с сожителем матери - с 09.2009 года диагноз - инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), (МЛУ к изониазиду, рифампицину от 25.03.2010 года) прибыл из ИТУ 16.10.2009 г. В августе 2009 года выявлен туберкулез у матери - инфильтративный туберкулез S1-S2 cлева, МБТ(-) 1Б группа учета
Первичная туберкулезная инфекция в 04. 2010 г., реакция Манту 14мм.
Вакцинация БЦЖ в 09.07.2003г. – рубец 2 мм
R - Манту с 2 ТЕ : 2004 г.-2 мм
2005 -0 мм
2006 – 3-4 мм
2007г. – 2-4 мм
2008 – 3-3мм
2009 – 4-3мм
10.04.2010г. – 14 мм вираж
Состоит на диспансерном учете у фтизиатра по 4А группе с 03.2007 года. С 2007 г. обследован рентгено-томографически. Из-за низкого качества обзорной рентгенограммы органов грудной клетки от 7.10.2009 г. и отсутствия томограммы пропущена патология в левом корне. Ребенок из социально-дезадаптированной семьи. Противотуберкулезную терапию со слов матери не получал. При обследовании в 04.2010 у ребенка на рентгенограмме появление инфильтрации в левом легком. В анализе крови снижен гемоглобин и лейкопения.
В мае этого года перенеc ОРВИ, ринофарингит. Кашель сохранялся на момент поступления.
Ребенок страдает ночным энурезом в течение 3 месяцев.
Выявление при туберкулинодиагностике. Направлен на диагностику фтизиатором.
Родился от первой беременности, протекавшей благоприятно. Роды в срок. Вес при рождении 2900 г. Рос и развивался соответственно возрасту. Грудное вскармливание получал в течение 2 недель.
Перенесенные заболевания: атопический дерматит до 1 года, частые ОРВИ, энурез
Аллергические реакции: в настоящее время нет.
Наследственность не отягощена.
Гемотрансфузий не проводилось.
Травм и операций не было.
Прививки по календарю.
Эпидемиологический анамнез: проживает в однокомнатной квартире, в социально неблагополучной семье. В семье 4 человека: 1 ребенок, мать, дед и сожитель матери. У матери рецидив в 08.2009г., лечилась в ОПТД с 9.2009-12.2009.
Состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации: быстрая утомляемость, снижение аппетита, слабость, периорбитальные тени.
Сознание ясное, адекватное.
Телосложение – астеническое (росто-весовые показатели соответствуют 25 центилям- рост -113 см, масса тела 21,3 кг).
Кожные покровы чистые, бледные, эластичные, тургор сохранен, периорбитальные тени.
Видимые слизистые бледно-розовые, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо.
Пальпируются 8 групп лимфатических узлов 2-3-4 размеров плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные.
Опорно-двигательный аппарат – патологии не выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах полный.
Дыхательная система
Грудная клетка обычной формы, симметричная. Имеется расширение периферической сети на грудной клетке спереди в 1-2-м межреберьях. (симптом Видергофера) и расширение капилляров у 7 шейного и 1 грудного позвонка сзади (симптом Франка). Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, над - и подключичные ямки хорошо выражены.
Дыхание ритмичное, тип брюшной. Частота дыхания 18 дыхательных в минуту. Одышки нет. Носовое дыхание затруднено.
При пальпации безболезненная, нормальной резистентности, Шума трения плевры нет. При сравнительной перкуссии над легкими отмечается притупление перкуторного звука паравертебрально слева (симптом де ла Кампа). При топографической перкуссии:
Нижние границы
| ЛИНИИ | СПРАВА | СЛЕВА |
| 1. parasternalis | 4 м/р | - |
| 1. medioclavicularis | 5 м/р | - |
| 1. axilaris anterior | 6 м/р | 6 м/р |
| 1. axilaris media | 7 м/р | 7 м/р |
| 1. axilaris posterior | 8 м/р | 8 м/р |
| 1. scapularis | 9 м/р | 9 м/р |
| 1. paravertebralis | 10 м/р | 10 м/р |
Аускультативно: ослабленное дыхание паравертебрально слева, хрипов нет.
Сердечнососудистая система
Сердце. При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.
При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и области легочного ствола информации не дает, болезненности при ощупывании не выявлено.
Перкуссия сердца
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя Середина III ребра IV ребро
Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---
Границы сердца соответствуют норме.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела) --- 12 см, длинник (расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) --- 13 см.
Ширина сосудистого пучка --- 5,5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон),выявлен систолический шум. Второй тон на легочной артерии не акцентирован.
Аорта и сосуды
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек на конечностях не наблюдается. В межлопаточном пространстве имеется сеть расширенных капилляров на уровне верхних грудных позвонков. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 100 в минуту, дефицита нет, слабого наполнения. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Аритмии нет.
При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет.
Артериальное давление:
Систолическое Диастолическое
Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Пищеварительная система
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Кишечник
Поверхностная пальпация безболезненная в околопупочной области. Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Поджелудочная железа Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные.
Печень Перкуссия
Ординаты по Курлову: 10- 9- 8 см
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 1-1,5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный.
Осмотр области желчного пузыря не информативен. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.
При перкуссии поперечник селезенки --- 6 см, длинник ---12 см. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого слева положителен, справа отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Имеется ночной энурез.
Нервная система Сознание ясное, в контакт вступает охотно. Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные. Патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет. Менингиальные симптомы отрицательные.