Следующей ступенью парабиоза при большом поражении нервных приборов кожной рецепции будет уравнительная фаза. При уравнительной фазе более крепкие раствори туберкулина не вызывают адэкватно более сильной реакции. Инфильтраты на 100, 25, 5% растворы почти равны (тип IVреакции на схеме).
Проба с одномоментно наносимыми растворами различной крепости позволяет выявить парадоксальную фазу. Ослабленная нервная система на сильный раздражитель не дает достаточно выраженного ответа, на слабый же возникает более резкая реакция. На 100% раствор туберкулина получается менее выраженная реакция, чем на более слабые разведения (тип Vна схеме).
Отсутствие реакции на все разведения туберкулина отражает полное нарабиотическое торможение, иногда даже с повреждением нервных приборов, и сопутствует весьма тяжелому состоянию туберкулезных больных. У здоровых же людей отрицательная реакция на туберкулин, даже концентрированный, свидетельствует не о фазе полного торможения, а об отсутствии повышенной возбудимости нервных приборов по отношению кспецифическому антигену.
Вышеприведенная градуированная туберкулиновая проба ценна тем, что вместе с другими методами исследования функционального состояния больного она помогает в оценке состояния реактивности туберкулезного больного.
Диагностическое значение имеют все фазовые туберкулиновые пробы. Наибольший интерес имеет экзальтационная фаза, так как она указывает на повышенную раздражительность, которую часто можно наблюдать у людей в периоде первичной инфекции и в периоде выраженной вспышки туберкулеза. При реакции на все, даже слабые специфические раздражители, естественно, надо связать патологические изменения и этиологически неясные функциональные расстройства именно с туберкулезом. В соответствии с законом фазовых состояний нервной реактивности подобное же диагностическое значение имеют и реакции далеко не резкие. Когда не наблюдается пышной реакции, но ответ заметен и на слабые растворы туберкулина, это значит, что организм находится в другой фазе парабиотической перестройки, но что последняя также связана с туберкулезом (Н.А. Шмелев).
Б.Л. Яхнисом и Клименко предложена и вошла в практику модифицированная проба Пиркета. Техника производства ее отличается от обычной реакции Пиркета тем, что на коже производится крестообразный поверхностный разрез через каплю нанесенного на нее туберкулина; после скарификации туберкулин втирается стеклянной палочкой в скарифицированную кожу. Реакция эта чувствительнее обычной реакции Пиркета. Особенно удобно применять ее у маленьких детей, ибо реакция, получаемая при этом, не слабее, чем реакция Манту в разведении 1: 1 000. Однако она менее удобна для тонкого определения специфической туберкулиновой чувствительности организма, так как при таком грубом введении туберкулин – является слишком сильным раздражителем.
Внутрикожная проба была предложена Манту и одновременно Менделем. Эта проба чувствительнее, чем накожная реакция Пиркета. Поэтому до настоящего времени внутрикожная проба применяется во многих странах для выявления инфицированных туберкулезом. В Советском Союзе принята следующая методика: внутрикожная реакция Манту проводится лишь тем детям, у которых обнаруживается отрицательная кожная реакция Пиркета.
При отрицательном результате реакции Пиркета внутрикожная реакция Манту производится у клинически здоровых детей со второго разведения туберкулина (раствор 1: 100). Интервалы между реакциями Пиркета и Манту не должны превышать 10 дней. У детей же, которые недавно, перенесли какое-либо заболевание или больны в данное время а также у детей, подозрительных на заболевание туберкулезом, применяется реакция Манту более высоких разведений, но не ниже четвертого раствор 1: 10 000). В каждом отдельном случае врач решает этот вопрос индивидуально.
Реакцию Манту удобно производить на внутренней поверхности предплечья, а также на наружной поверхности плеча. Подготавливать кожу надо так же, как при производстве реакции Пиркета.
Реакция Манту производится следующим образом. Набрав предварительно-стерильным шприцем туберкулиновый раствор соответствующего разведения, вкалывают тонкую иглу с косым срезом в толщу кожи параллельно поверхности кожи; при этом отверстие иглы обращается вверх. Как только отверстие иглы скрывается в толще кожи, указательным пальцем надавливают на поршень шприца и вводят в толщу кожи 0,1 мл раствора. Раствор располагается в коже в виде папулы.
Для производства реакции Манту ежедневно приготовляется свежий раствор туберкулина, причем особое внимание обращается на стерильность физиологического раствора, применяемого для разведения туберкулина. Реакция Манту, применяемая при соблюдении всех правил асептики и в определенной последовательности, вполне безопасна для ребенка, больного туберкулезом.
Для взрослых при определении инфицированное туберкулезом можно применять только реакцию Манту в разведении 1: 5 000 без предварительного проведения накожной реакции Пиркета.
Внутрикожная реакция Манту применяется и для диагностических целей – определения реактивности туберкулезного больного, так· как чувствительность к туберкулину у больных, страдающих активными и особенно первичными формами туберкулеза, бывает повышена. В таких случаях для определения чувствительности к туберкулину пользуются слабыми разведениями туберкулина: 1: 10 000 (у детей) или 1:6 000 (у детей и взрослых).
Подкожная проба более чувствительна, чем реакция Манту. Применение ее показано при особых условиях. Последняя вызывает реакцию не столько на месте прокола кожи, сколько очаговую и общую. Пользоваться ею приходится в случаях больших диференциально-диагностических затруднений и главным образом у взрослых.
У детей, больных туберкулезом, для диагностики активности процесса М.М. Настюковым, Л.М. Моделей и Е.Ф. Сидельниковой предложена методика последовательного титрования.
При титровании вводят подкожно (можно и внутрикожно) сначала заведомо слабые разведения туберкулина (1: 10 000). Через 24 или 48 часов отмечают реакцию, затем вводят более концентрированный раствор и так продолжают до тех пор, пока не будет ясно заметен кожный инфильтрат и, таким образом, определен порог кожной чувствительности к туберкулину. При такой методике нужны многократные введения туберкулина в кожу и значительный срок времени для титрования, что, естественно, снижает значение пробы и делает ее менее удобной для применения.
Теоретическим возражением против этого метода является то, что реактивность нервной системы весьма лабильна. Повторное же введение туберкулина в кожу человека меняет реактивность нервных приборов уже в процессе титрования, повышая или понижая ее. На этом изменении реактивности вследствие повторных введений туберкулина основана вся практика туберкулинотерапии.
Следовательно, различную чувствительность к туберкулину и фазовые состояния нервной системы правильнее определять одномоментным применением антигенов различной силы – градуированной туберкулиновой пробой. Накожный метод туберкулиновой пробы является более простым и удобным для широкой практики.
Подкожное или внутрикожное введение туберкулина целесообразно применять только после накожной пробы. Градуированная накожная проба позволяет определить характер чувствительности больного, а также установить заранее необходимое разведение туберкулина для внутрикожного или подкожного введения.
Туберкулиновая аллергия, возникающая в результате инфицирования, сохраняется у детей продолжительное время. Однако при наблюдении за инфицированными туберкулезом людьми можно отметить различные колебания уровня аллергии: усиление, уменьшение, угасание как временное, так и более стойкое.
Клинические наблюдения показывают, что при некоторых заболеваниях (корь, скарлатина, коклюш, а иногда грипп, пневмония и др.) туберкулиновые пробы могут временно исчезать. У резко ослабленных детей, а также в терминальной стадии туберкулеза туберкулиновые пробы могут быть отрицательными (отрицательная анергия). В подобных случаях оценка туберкулиновых реакций весьма затруднительна. Однако число таких случаев весьма невелико и поэтому при массовых обследованиях людей на туберкулез туберкулиновые пробы имеют большое диагностическое значение.
Исчезновение аллергии у инфицированных здоровых людей, по мнению различных авторов, можно объяснить разными причинами: с одной стороны, влиянием климатических факторов, которые могут способствовать разному изменению реактивности организма, с другой – при затихании туберкулеза нормализацией реакции на туберкулин. И действительно, при массовых обследованиях детей школьного возраста и подростков при наличии рентгенологических находок (петрификаты в бронхиальных узлах, петрифицированные легочные очаги Гона, плевральные шварты) в 1,5% случаев наблюдаются отрицательные туберкулиновые реакции даже при внутрикожном введении одного миллиграмма туберкулина.
В настоящее время в связи с широко проводимой в Советском Союзе противотуберкулезной вакцинацией и ревакцинацией детей старшего возраста встречаются некоторые трудности в оценке послевакцидной аллергии и диференциации ее от обычных туберкулиновьх реакций. Вопрос этот требует дальнейшего изучения.
Некоторым критерием диференциации туберкулиновой аллергии, возникшей после вакцинации, от аллергии, развившейся вследствие инфицирования ребенка вирулентными туберкулезными бактериями, служит I динамика туберкулиновых реакций.
Реакция Манту при инфицировании вирулентными бактериями обычно вскоре переходит в положительную, а слабая реакция Пиркета обычно становится более интенсивно выраженной. Кроме того, большое значение имеет и общее состояние ребенка. Если у ребенка отсутствуют какие-либо клинические проявления туберкулеза и данные анамнеза указывают на проведенную недавно вакцинацию или ревакцинацию против туберкулеза то наличие у него слабо выраженных туберкулиновых реакций позволяет! скорее считать их проявлением послевакцинной аллергии, чем туберкулиновой аллергии, развившейся в результате внедрения вирулентных туберкулезных бактерий.