План

1. Особенности травматической болезни в военно-полевой хирургии и в медицине катастроф

2. Общие принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы на основе концепции травматической болезни

3. Тяжелая сочетанная травма как объект общенаучного системного исследования

Заключение

Литература

1. Особенности травматической болезни в военно-полевой хирургии и в медицине катастроф

Краткий экскурс в сферу метаболических расстройств, составляющих основу метаболических проявлений травматической болезни, позволяет вернуться к вопросам методологии лечебно-диагностического процесса при тяжелой сочетанной травме. Однако обсуждению этих вопросов следует предпослать несколько замечаний относительно особенностей оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим в экстремальных условиях, отличающихся возникновением массовых санитарных потерь. Имеются в виду военные конфликты и крупные катастрофы. Эти замечания нужны не только потому, что подобные ситуации (составляющие важную область профессиональной специализации авторов книги) сопряжены с наибольшим риском развития экстремального состояния организма у получивших повреждения. Они необходимы еще и в связи с тем, что в экстремальных условиях особенно отчетливо проявляется приоритетная значимость методологических и организационных подходов.

Особые условия оказания медицинского пособия раненым на войне и пострадавшим в очагах крупных природных или антропогенных катастроф имеют много общего. Прежде всего – это чрезвычайно сложное сочетание массовости санитарных потерь и ограниченности сил и средств медицинской помощи. Кроме того, обе обозначенные ситуации отличаются особой тяжестью и сложностью механических повреждений, мощностью психоэмоциональных факторов, а также нередко комбинацией механической травмы с поражением другими повреждающими факторами: термическим, токсическим или радиационным воздействием. Необходимо учитывать также существенную психологическую перестройку медицинских специалистов всех уровней, вынужденных работать в особых условиях. Врачи и средний персонал, лишившись привычной обстановки медицинских стационаров, специального оборудования, многих элементов оснащения, оказываются в весьма затруднительном положении, когда им приходится решать задачи, сложность которых нередко значительно превышает сложность лечебно-диагностических задач мирного времени. Такая психологическая перестройка, если она должным образом не подготовлена заблаговременно, неизбежно сказывается на уровне профессионализма и. следовательно, на эффективности лечения раненых и пострадавших. Естественно, что это может повлечь за собой неблагоприятное развитие травматической болезни, особенно при тяжелой сочетанной травме.

Обозначенные положения, казалось бы, позволяют объединить многие проблемы военной медицины и медицины катастроф. Однако имеется и ряд существенных отличий, также способных решающим образом сказаться на динамике развития травматической болезни.

Во-первых, боевые действия во время воины ведутся, как правило, на территории, предварительно освобожденной от населения. Раненые чаще являются физически крепкими людьми молодого и среднего возраста. При стихийных бедствиях среди пострадавших находятся дети, старики, женщины, в том числе и больные.

Во-вторых, при оказании помощи раненым все военные подразделения имеют штатный состав медицинской службы. Эта служба организует эвакуацию раненых с этапа на этап, что обеспечивает относительно своевременное оказание хирургической помощи в большинстве случаев. Немаловажное значение принадлежит также стройной работе инженерной, транспортной, продовольственной, вещевой и других служб войск.

При стихийных бедствиях условия организации медицинской помощи иные. В зоне бедствия разрушается или временно парализуется вся социальная инфраструктура, и планомерное оказание помощи удается организовать лишь после прибытия в очаг катастрофы вспомогательных средств и проведения тщательной рекогносцировки, вследствие чего оказание помощи существенно задерживается. Это одно из главных обстоятельств, оказывающих влияние на течение травматической болезни,

Различия в организации помощи пострадавшим в районе катастрофы и раненым на поле боя проявляются уже с самого начала работы по ликвидации последствий. Нахождение раненых на местности при ведении боевых действий обычно известно. Это оборонительные сооружения, техника, поле боя. Все военнослужащие снабжены средствами для оказания самопомощи или взаимопомощи. Розыск и освобождение из завалов пострадавших при катастрофах в разрушенных населенных пунктах представляет особую задачу, решение которой требует участия специальных подразделений: горноспасательных групп, отрядов саперов, пожарных и т.д. Работа этих групп может быть начата только после их прибытия в район катастрофы. До этого никакая, даже самая элементарная первая помощь, пострадавшим практически не оказывается.

В-третьих, военно-лечебные учреждения в период войны работают как этапы медицинской эвакуации. В их работе различаются период заполнения и оказания медицинской помощи, период высвобождения или эвакуации и период планового лечения для тех категорий раненых, которые не подлежат эвакуации. В лечебных учреждениях, выдвигаемых для оказания помощи в район катастроф и стихийных бедствий, положение иное. Здесь наряду с тяжело пострадавшими, подлежащими эвакуации в крупные стационарные лечебные учреждения после оказания необходимой помощи на месте, появляется множество пострадавших относительно легкой степени тяжести, которые, будучи местными жителями, отказываются от эвакуации, а часто и от госпитализации. Они составляют большую группу амбулаторных больных и пострадавших, среди которых будут дети, женщины и пожилые люди со всеми особенностями, присущими этим контингентам.

Сложность ситуации значительно усугубляется при выдвижении лечебных учреждений в отдаленные от мест постоянного базирования регионы, когда медицинская обстановка наряду с последствиями катастрофы усложняется возрастанием роли эпидемиологических, этнических и других социальных факторов.

Таковы основные различия в организации медицинской помощи раненым на войне и пострадавшим в районах массовых катастроф и стихийных бедствий по опыту сотрудников кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, принимавших участие в ликвидации последствий землетрясений в Перу, Алжире, Армении, железнодорожной катастрофы в Башкирии и других катастроф.

Следует, однако, заметить, что многие из указанных различий в значительной мере утрачиваются в современных так называемых "горячих точках". Боевые действия ведутся здесь в районах, достаточно плотно заселенных местными жителями. Последние, не имея специальных средств защиты, нередко оказываются жертвами поражения современными видами боевого оружия. А поскольку среди них есть женщины, дети и пожилые люди, то разграничение особенностей боевых и небоевых повреждений утрачивает часть обозначенных выше признаков. Видимо, в данном случае следует говорить в более общем смысле о военной, а не о военно-полевой хирургии, которая изучает повреждения, полученные военнослужащими, имеющими соответствующую экипировку, на поле сражения. Последнее обстоятельство весьма существенно. Оно и оправдывает существование особого обозначения – "военно-полевая хирургия".

Анализ опыта оказания медицинской помощи при сочетанных боевых повреждениях раненым во время войны в Афганистане, изучавшийся в Военно-медицинской академии рядом специалистов и получивший обобщающее выражение в докторской диссертации В.И. Хрупкина, позволяет выделить некоторые особенности течения травматической болезни, знание которых необходимо учитывать.

Специальному изучению подвергались истории болезни 1286 раненых с сочетанными огнестрельными ранениями, то есть ранениями, нанесенными одним или несколькими ранящими снарядами и сопровождавшимися повреждением двух или более анатомических областей тела. Следует заметить, что из всей группы только 30.6% составили тяжелые ранения нескольких областей, которые подтверждают проблемное значение тяжелой сочетанной боевой травмы. По данным исследований, она сопровождалась средней летальностью (25.2%), стойкой утратой боеспособности и трудоспособности у 63% раненых, а средний срок лечения составил 89.9±4.1 суток. У остальных раненых имелось или сочетание легких повреждений (30.6%), не сопровождавшихся летальностью и потребовавших лечения в течение 10–15 суток, или же сочетание явно выраженного ведущего огнестрельного или взрывного повреждения с легкими ранениями других областей тела (38.8%). В последней группе средняя летальность составила 4.2%, а стойкая утрата трудоспособности была отмечена у 48.7%.

Если соотнести частоту тяжелой сочетанной боевой травмы ко всей численности раненых, то она составила в среднем около 10%. При этом наиболее частыми компонентами сочетаний боевой травмы оказались повреждения конечностей (74.4%), живота (58.1%), таза (36.8%), груди (32.4%) и головы (29.4%). Поскольку все они встречались в различных сочетаниях, то суммарное их выражение намного перекрывает 100%. Наиболее частыми сочетаниями ведущих повреждений оказались повреждения груди и живота (29.4%), а также головы и конечностей (23.5%). В целом это распределение мало отличается от сочетанных повреждений мирного времени.

Как показали результаты клинико-физиологических, биохимических и иммунологических исследований, несмотря на выраженное разнообразие клинических форм сочетаний боевой травмы, при тяжелых сочетанных огнестрельных и взрывных повреждениях развивается травматическая болезнь, имеющая общие закономерности с механической травмой мирного времени. Особенности боевых повреждений проявляются в большей выраженности метаболических повреждений, а также в более продолжительной активности механизмов срочной адаптации, срок которой превышает 10 суток. Полноценное включение долговременной адаптации отмечается лишь к 30 суткам или позднее.

Тяжелая сочетанная травма (стр. 1 из 4)

План