Таблица 1. Оценка тяжести повреждений груди по шкале AIS
| AIS | Тяжесть повреждений | Описание повреждений |
| 1 | Легкое | Ушиб/перелом ребра* Ушиб/перелом грудины |
| 2 | Средней тяжести | Перелом 2–3 ребер*Множественные переломы 1-го ребра Перелом грудины |
| 3 | Тяжелое, не опасное для жизни | Открытый перелом ребра со смещением или без смещения* |
| 4 | Тяжелое, опасное для жизни | Раздавленная грудь (реберный клапан)* |
| 5 | Критическое, выживание сомнительно | Тяжелый реберный клапан (обычно требующий ИВЛ), тяжелое повреждение органов груди |
* – прибавляется 1 при гемопневмотораксе, гемопневмомедиастинуме
Основные достоинства шкалы AIS– ее простота и достаточная корреляция с исходом травм, а недостаток – возможность проявления субъективизма в формировании оценочных критериев. Дело в том, что изначальные оценочные критерии шкалы формировались на основе обобщенного мнения независимых экспертов из числа наиболее опытных специалистов-хирургов в своей области. Кроме того, шкала не предусматривает оценку тяжести сочетанных и множественных травм.
4. Последний недостаток был устранен S. Baker и соавт. Используя шкалу AIS как основу, они предложили шкалу ISS– InjurySeverityScore("шкала тяжести повреждении")
В каждой из 6 анатомических областей определяется повреждение с наибольшим AIS. Значения наибольших AIS для трех локализаций возводятся в квадрат и суммируются. При этом могут быть получены значения от 1 до 75. Шкала ISS наиболее широко используется в качестве стандарта анатомической тяжести повреждений.
5. PTS – "Polytrauma Score (Hannover)" ("шкала политравм Ганновера")
Метод основан на дискриминантном анализе характера повреждений и возраста. Он позволил выработать удобную шкалу повреждений – PTS. В нее включены типичные повреждения головы, фуди, живота, таза, конечностей, оцениваемые в баллах. Основу оценки, как и в шкале AIS, составило обобщенное мнение экспертов.
6. Метод, разработанный в НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе Ю.Н. Цибиным, отличает небольшое число используемых показателей, возможность предсказать как исход, так и продолжительность шока. В основу метода положена связь между такими признаками, как возраст (В), частота пульса (П), АД и характером травмы в баллах (К). Коэффициент шокогенности травмы (Т) – результат статистического сравнения тяжести травмы по исходу и по периоду неустойчивой гемодинамики. Используется формула:
±1/Т= 0.317 – 0.039•К + 0.00017•АД•К – 0.0026 • (П • В/АД)
Знак ± является показателем выздоровления или летального исхода, а также периода нестабильной гемодинамики при выздоровлении или времени в часах при летальном исходе. Точность прогностических ответов – 87%. На основании приведенной формулы составлены таблицы и номограмма, позволяющие упростить и ускорить получение прогностического ответа.
7. "TRISS"
Базируется на шкалах TS и ISS. В методе TRISS реализована тенденция идентификации травм по тяжести, заключающаяся в одновременном учете как характера и локализации повреждений, так и параметров функционального состояния пострадавшего, его возраста.
Вероятность выживания пострадавших определяется по формуле:
Ps = 1 / (1 + e-b),
где b = bo + b, • (TS) + b;, • (ISS) + Ьз • (A).
TS и ISS подсчитываются в баллах (метод изложен выше).
А – учет возраста пациента: если возраст до 55 лет, то А=0, если 55 лет и более, то А=1.
B0: b1; b2: b3 – коэффициенты, полученные методом регрессивного анализа (отдельные коэффициенты для открытой и закрытой травм).
Константа "е" равна 2.718282.
Пример: 40-летний пациент получил закрытую травму. TS=11, 1SS=45;
b = (-1.6465)+(0.5175) • 11+(-0.07339) • 45+(-1.9261) • 0;
b = 0,7205;
Ps= 1 /(1+е-07205) =0,673. Вероятность выживания этого пациента 0.673 или 67%.
8. "TRISSCAN"
Основан на тех же принципах, что и метод TRISS. Однако вместо TS применена RTS (описание приведено выше). Это позволяет более надежно предсказать исходы. Для облегчения расчетов составлена таблица, по которой, зная значения RTS, 1SS и возраст больного, можно легко определить вероятный исход.
9. Коллектив ЦИТО предложил разработать национальную (в масштабах страны) систему оценки тяжести травм. Для этого предложен перечень повреждений с количественной оценкой в баллах для взрослых и для детей. Шкала разработана в лаборатории прогнозирования ЦИТО частотно-регрессионным методом.
Многолетний опыт клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии убедительно показал, что ни одну из шкал нельзя рассматривать как универсальную. Все они являются критериально ориентированными, то есть приспособленными к одному или нескольким критериям, отражающим конкретную практическую направленность оценки тяжести травм. Это означает, что балльное выражение соотносится в конкретной шкале с конкретной травмой, представляет собой количественный эквивалент этой травмы лишь в каком-то ограниченном, строго определенном смысле (выживаемость, шокогенность, инвалидизация и т.д.). Убедительно проявилось и другое обстоятельство. Объединение в одном интегральном показателе стабильных критериев, отражающих морфологический ущерб и соотносимых с тяжестью повреждения, и высоко лабильных критериев тяжести состояния пострадавших нецелесообразно. В этом случае все интегральное выражение приобретает нестабильность и не может быть использовано для определения долгосрочного прогноза.
Исходя из этих обстоятельств, на кафедре военно-полевой хирургии группой авторов под руководством Е.К. Гуманенко (1991–92 гг.) было предпринято исследование, имеющее целью разработать систему объективной оценки тяжести травм, способную решать круг практических задач, встающих перед военными врачами, а также перед медициной несчастных случаев и катастроф мирного времени, и ориентированных на догоспитальный этап (или этапы) и на госпитальный этап (или этапы) с учетом эвакуации по назначению.
Основу работы составил анализ 673 клинических наблюдений за пострадавшими с сочетанными травмами, находившимися в клинике военно-полевой хирургии в период с 1980 по 1988 год, а также ретроспективный анализ 3287 историй болезни пострадавших, лечившихся в клинике с 1972 по 1985 год. Ретроспективно изучались истории болезни 1977 пострадавших с сочетанными, 325 – с множественными и 985 – с изолированными травмами. В разработку математической системы изначально был заложен принцип раздельной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших. Для оценки тяжести повреждений была предложена шкала "ВПХ-П" (военно-полевая хирургия – повреждения), включающая 74 наименования наиболее часто встречающихся повреждений применительно к шести анатомическим областям тела. Шея не выделялась в качестве отдельной области ввиду редкости повреждения ее органов (что при ретроспективной оценке обозначенного подхода не может быть принято безоговорочно). Наименования повреждений адаптированы к общепринятым в нашей стране диагнозам и ранжированы в интервале от 0.05 до 19 баллов.
Оценку тяжести состояния пострадавших предлагается осуществлять на основе двух отдельно разработанных шкал. Одна из них, обозначенная по месту создания "ВПХ-СП" (военно-полевая хирургия – состояние при поступлении), предназначена для оценки тяжести состояния при поступлении на этап медицинской эвакуации, где пострадавшему оказывается врачебная квалифицированная или специализированная хирургическая помощь. Она включает 12 наиболее значимых признаков, наиболее доступных для определения. Другая, обозначенная сокращенно "ВПХ-СГ" (военно-полевая хирургия – состояние госпитальное), предназначена для оценки состояния в период госпитализации в динамике. Шкала включает 16 признаков, содержащих общеклинические и лабораторные показатели. Количественная градация каждого из признаков методом многомерного шкалирования позволила рассчитать коэффициенты для каждого их возможного значения на основе реального взвешенного вклада в вероятность развития летального исхода и осложнений травм. Полученные коэффициенты были преобразованы в целые числа путем умножения на 10, округления до целых чисел и вычитания единицы. Это позволило авторам унифицировать градацию значений всех признаков от 1 до 9. Тяжесть состояния определяется суммой унифицированных коэффициентов признаков.
Применительно к разработанным шкалам создана классификация тяжести сочетанных травм, включающая:
– легкие травмы (ВПХ-П 0.05–0.4: ВПХ-СП 12);
– травмы средней тяжести (ВПХ-П 0.5–0.9; ВПХ-СП 13–20);
– тяжелые травмы (ВПХ-П 1–12; ВПХ-СП 21–31);
– крайне тяжелые травмы (ВПХ-П 12: ВПХ-СП 31).
Разработанные шкалы имеют такие привлекательные отличительные особенности, как объективность, поликритериальность и возможность применения при изолированных, множественных или сочетанных травмах. Объективность шкал подтверждается математическим определением кодов тяжести путем ретроспективного анализа 600 наблюдений за пострадавшими с изолированными травмами различной локализации, а поликритериальность подтверждается ориентированностью прогноза на три критерия: вероятность летального исхода, вероятность постоянной инвалидности и длительность утраты трудоспособности.
Анализ эффективности шкалы тяжести повреждений "ВПХ-П" путем сравнения ее с известными шкалами ISS, ЦИТО, шкалой шокогенности травмы Ю.Н. Цибина подтверждает ее достаточно высокую перспективность для использования в научных исследованиях и в практической работе. Вместе с тем в последнее время отчетливо прослеживается стремление использовать для решения практических задач выделение отдельных наиболее характерных признаков или группы признаков, позволяющих отнести травму в ту или иную тактическую категорию в зависимости от тяжести. Такой подход требует очень глубокого и многофакторного анализа в ходе его разработки, но в окончательном выражении он позволяет принимать тактическое решение, не производя математических операций.