Участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует, пупок втянут. Окружность живота на уровне пупка 93-99см.
Перкуссия:звук тимпанический, перкуторных признаков наличия свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Пpи поверхностной ориентировачной пальпации- живот мягкий, безболезненный; симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный; расхождений прямых мышц и грыжевых выпячивания не обнаружено.
Наличия поверхностно расположенных опухолевых образований не выявлено.
Аускультация:выслушивается кишечный шум.
Шум трения брюшины, сосудистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий) отсутствуют.
Перкуссияграницы печени по Курлову:
| Топографические линии | Верхняя граница | Нижняя граница | Размеры печени |
| Правая срединно-ключичная линия | VI ребро | по реберной дуги | 9 см |
| Передняя срединная линия | Граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка | 8 см | |
| Левая реберная дуга | На уровне левой парастернальной линии | 7 см |
Пальпация печени:край печени - у края реберной дуги, тонкий, мягкий, безболезненный, гладкий.
Желчный пузырьне пальпируется.
Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера, Мерфи, Лепена, Захарьина, Василенко – отрицательные.
Аускультация:наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не выявлено.
Селезенка.
Осмотр:наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не выявлено.
Перкуссия:длинник селезёнки расположен по X ребру и составляет 7-8 см; поперечник- 5-6 см.
Пальпация:селезёнка не пальпируется в положении лёжа на боку.
Аускультация:наличие шума трения брюшины в области левого подреберья не выявлено.
Поджелудочная железане пальпируется.
Органы мочевыделения.
Осмотр:в поясничной области наличия гиперемии кожи, сглаживания контуров, припухлости в области почек, наличия ограниченного выбухания в надлобковой области не наблюдается.
Пальпация:почки не пальпируются
Перкуссия: поколачивание в поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Обоняние, вкус не искажены.
Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет;
Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены.
Акт глотания не нарушен. Движение языка функционально удовлетворительны. Расстройств речи нет.
Координации движений адекватные. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.
Сознание ясное. Пациентка ориентирована в месте и времени правильно. Настроение спокойное, сон не нарушен. Умственное развитие соответствует возрасту.
Эндокринная система.
Части тела развиты пропорционально. Симптомы гипо- и гипертиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии, нет. Форма глазных щелей обычная.Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментации кожного покрова не обнаружено. Рост волосяного покрова соответствует возрасту и полу. Выпадения волос нет. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Щитовидная железа не пальпируется.
Специальное акушерское исследование.
1. Наружный осмотр живота: живот увеличен за счет беременной матки, имеет форму продольного овоида, окружность живота =93 см, высота стояния дна матки= 33см.Предполагаемая масса плода 2700г. Матка в гипертонусе. Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, 136 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка.
2. Наружное акушерское исследование с применением методов Леопольда-Левицкого.
Первый приём: определяется высота стояния дна матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, в дне матки крупная округлая, менее плотная и гладкая часть - ягодицы
Второй приём:проводится с целью определения позиции и вида плода.
Положение - продольное (продольная ось плода совпадает с продольной осью матки).
Позиция – вторая (спинка плода в виде равномерной площадки, обращена к правой боковой поверхности матки). На левой боковой поверхности определяются пальпаторно мелкие части плода в виде небольших выступов, меняющих положение).
Вид – задний (отклонение плода к передней стенке матки).
Третий приём: определяется округлая, плотная, не баллотирующая головка.
Четвёртый приём: проводится с целью определения положения предлежащей части плода по отношению к плоскостям малого таза.
Пальцы обеих рук сходятся друг с другом.
Результат: при проведении 4-х приёмов пальпации Леопольда – Левицкого можно сделать следующий вывод:
положение плода – продольное.
позиция плода – вторая.
вид плода – задний.
предлежание плода – головное.
3.Наружная пельвиометрия:
· distanciaspinarum=25 см
· distanciacristarum=27 см
· distancia trohanterica=28 см
· conjgata externa=20 см
· прямой размер выхода таза=10 см
· поперечный размер выхода таза=11,5 см
· высота лона=4 см
· лонный угол=90
· индекс Соловьева=14 см.
ромб Михаэлиса: вертикальный размер=9 см, горизонтальный –10см.
Данные наружной пельвиометрии соответствуют норме.
4.Подсчет индексов таза.
Сумма размеров таза (distanciaspinarum, distanciacristarum, conjgataexterna, distanciatrohanterica) 100.
Истинная коньюгата (c.externa-9) =11 см
Индекс Файнберга: (индекс Соловьева +3)/с.ext. (14+3)/20=0,85.
Индексы таза соответствуют норме.
5. Подсчет срока беременности на день курации 26.03.2009г.
· по первому дню последних месячных 31.07.08 г. – дата первого дня последних месячных, значит срок беременности на 26.03.09 г. составляет 34 нед.
· по дню первой явки в женскую консультацию: первая явка 10.10.08 г., выставлена беременность 10 нед. На 26.03.09г. срок беременности = 10 + 24 = 34 нед.
· определение срока беременности по данным УЗИ (06.01.2009г.) 23 недели. На 26.03.09г. срок беременности = 10 + 11 = 34 нед.
· по первому шевелению плода: (чаще соответствует 20 нед. беременности у первородящей; первое шевеление плода почувствовала 07.12.08 г.) расчет срока беременности на 26.03.09г. по дате первого шевеления плода: 21+13=34 нед.
Определение срока родов:
· по первому дню последних месячных (31.07.2008г.) - от даты первого дня последней менструации отсчитываем назад 3 календарных месяца и прибавляем 7 дней – 07.05.2009г.
· по дню первого обращения в женскую консультацию 10.10.08 г., выставлена беременность 10 нед +30 нед. – 07.05.2009г.
· определение срока родов по данным УЗИ (6.01.2009г.) 23 нед. + 17 нед. - 07.05.2009г
· по первому шевелению плода-7.12.08, что соответствует 21 нед. +19 нед.
Итого ожидаемый срок родов-07.05.2009г.
6. Оценка пренатальных факторов риска.
Социально-биологические:
- возраст матери 18 лет – 2 балла;
Беременная относится к группе низкого риска.
7. Statusgynoecologicus.
a. Наружный осмотр половых органов. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Отделяемое из уретры и парауретральных ходов отсутствует.
b. Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотична. Шейка матки без нарушения эпителиального покрова. Шейка матки частично размягчена по периферии, отклонена кзади, длиной 2 см. Выделения слизистые, в незначительном количестве, без запаха.
c. Влагалищное исследование 25.03.09. Цервикальный канал проходим для одного поперечного пальца до внутреннего зева. Через передний свод влагалища определяется головка над входом в малый таз. Мыс не достижим. Матка увеличена до 34 недель беременности, мягкая, при пальпации оплотневает, остается в тонусе длительное время. В области придатков матки опухолевидных образований не пальпируется. Оценка зрелости шейки матки по Бишопу: консистенция шейки плотная, длина шейки более 2см, наружный зев замкнут, шейка отклонена кзади- 0 баллов, шейка матки незрелая. Conjgatadiagonale > 12 см. Костных экзастозов и деформации в малом тазу нет.
Предварительный диагноз
Беременность 34 недели. Продольное положение. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды.
Обоснование предварительного диагноза
Диагноз «беременность» поставлен на основании данных анамнеза, данных осмотра. Пациентка отмечает задержку месячных с 31.07.2008г. Самостоятельно использовала тест на беременность – результат положительный. При наружном акушерском исследовании с применением методов Леопольда-Левицкого пальпируются части плода - головка, спинка и мелкие части, при аускультации выслушиваются сердечные тоны плода, движения плода (первое шевеление 7 декабря 2008г.), УЗИ признаки беременности.
Головное предлежание установлено на основании:
· наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда – Левицкого): 3 – 4 приемы – предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.
· влагалищного исследования: через своды определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз.
· Данных УЗИ (06.01.09 г.): Плод живой, один, головное предлежание, первая позиция.
Срок беременности 34 недели ставится на основании расчетов по первому дню последних месячных (31.07.2008г.) и по дню первого обращения в женскую консультацию (5.10.2008г.), а также по данным влагалищного исследования (матка увеличена до 34 недель), УЗИ и первому шевелению плода, по высоте стояния дна матки 34 см над лоном.
Диагноз угрожающие преждевременные роды поставлен на основании:
· жалоб при поступлении на периодические тянущие, ноющие боли с иррадиацией в поясничную область в нижней части живота;
· на основании данных бимануального исследования – матка при пальпации легко возбудима.
· данных анамнеза: 23 марта внезапно к вечеру появились периодические тянущие, ноющие боли с иррадиацией в поясничную область в нижней части живота.