Этиология и патогенез основного заболевания
Этиологические факторы недонашивания беременности сложны и многообразны. Это создает значительные трудности в диагностике, выборе методов лечения и профилактике недонашивания беременности.
Основные причины прерывания беременности:
- Генетические.
-Нейро-эндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.).
- Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания.
- Аномалии развития женских половых органов.
- Генитальный инфантилизм.
- Миома матки.
- Экстрагенитальные неинфекционные заболевания матки.
- Осложненное течение беременности.
- Истмико-цервикальная недостаточность.
Генетические заболевания. Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так до 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6 - 10 недель - 45% и до 20 недель - 20%. При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы.
Нейро-эндокринные заболевания. В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образования в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона. При гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие тяжелые поражения коры надпочечника для недонашивания не характерны.
Стертые формы синдрома Кушинга могут быть причиной недонашивания беременности. Синдром Кушинга развивается, как следствие гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и, так же как адреногенитальный синдром, может быть обусловлен гиперплазией или опухолью. При недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) также отмечают высокую частоту ранних и поздних выкидышей.
Из всех заболеваний, которые сопровождаются гиперандрогенией яичникового генеза, наибольшее значение в проблеме недонашивания имеет синдром Штейна-Левенталя, который имеет несколько форм. Благодаря успехам терапии женщины, страдающие этим заболеванием, могут иметь беременность, которая часто протекает с явлениями угрозы прерывания. При этом наблюдается высокая частота самопроизвольного выкидыша. В основе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение стероидогенеза в яичниках.
При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах - невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме гипертиреоза беременность противопоказана.
Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются инфекционные заболевания латентно протекающие, такие, как хронический тонзиллит, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания.
Аномалии развития матки в последние годы выявляют несколько чаще благодаря совершенствованию методов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование). Среди женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 10,8%-14,3% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и гипофункции яичников.
Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития мочевыводящей системы, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности наиболее часто встречают следующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и очень редко двойная матка.
Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа, тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия.
Генитальный инфантилизм характеризуют недоразвитие женских половых органов и различные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Определение уровня рецепции в эндометрии дало возможность подтвердить предположение, что в организме женщины имеется неадекватная тканевая реакция на гормоны яичников.
Миома матки - одна из причин прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981 г), у каждой 4-5-ой больной с миомой матки беременность осложнена угрозой прерывания, а самопроизвольные выкидыши наблюдали у 5-6% больных. Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.
Экстрагенитальные заболевания матери являются одной из частых причин прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, почек, печени и др.).
Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в особенности тяжелые формы как ранние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие.
Истмико-цервикальная недостаточность встречается от 20% до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (недостаточность продукции прогестерона).
Важное место в этиологии преждевременных родов играют травматические повреждения: травма как физическая так и психическая. Чаще травмы самой матки (как основное плодовместилище). Основной причиной этих травм являются операции искусственного аборта. При аборте травмируется шейка матки.
Редко бывает одна причина преждевременных родов как правило, они сочетаются с другими причинами: изосерологическая несовместимость по резус фактору, аборты в анамнезе и другие.
Патогенез преждевременных родов до конца не изучен, однако известно, что они наступают вследствие патологических процессов либо идиопатической ранней активации родовой деятельности. Для объяснения механизма начала родов предложены следующие теории: 1) падения уровня прогестерона; 2) окситоциновой стимуляции; 3) децидуальной активации. Лучше всего изучена теория падения уровня прогестерона, предложенная американскими учеными на основании наблюдений за сукотными овцами. Согласно ей, с приближением родов повышается чувствительность надпочечников плода к адренокортикотропному гормону (АКТГ), и в результате усиливается секреция кортизола. Кортизол плода повышает активность плацентарной 17 _гидроксилазы, что приводит к снижению скорости синтеза прогестерона и усиленной выработке эстрогенов. Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона стимулирует синтез простагландинов, запуская каскад событий, приводящих в итоге к началу родов.
У данной пациентки причину угрожающих преждевременных родов выяснить не удалось. Можно предположить идиопатическую причину заболевания у данной пациентки, а также влияние социально-бытовых условий и молодой возраст пациентки.
План обследования
1. ОАК – общеклинический метод обследования, направленный на определения количества форменных элементов в крови, возможной диагностики воспалительных процессов.
2. ОАМ - общеклинический метод исследования, направленный на диагностику сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы.
3. Биохимический анализ крови.
Определение уровня общего белка – для оценки активности белкового обмена, билирубина – для диагностики функциональной активности печени, креатинина, мочевины – для оценки детоксикационной способности почек; ПТИ, фибриногена - с целью определения активности свертывающей системы крови, глюкозы - с целью диагностики нарушения углеводного обмена.
4. Ультразвуковое сканирование на данном сроке беременности: позволяет выявить эхографические признаки угрозы преждевременных родов.
5. Бактериологическое исследование из цервикального канала, микроскопия мазков по Грамму.
6. ЭКГ для оценки работы сердца.
7. Проведение кольпоскопии, цитологии мазков с шейки матки.
8. Для исключения TORCH-инфекции – обследование ИФА и ПЦР.
9. УЗИ почек.
10. КТГ плода (оценка состояния плода и исключение гипоксии плода).
План ведения беременной
1. Необходимо проведение обозначенных выше методов обследования, беременная планируется вестись консервативно, с терапией направленной на сохранение беременности.
2. Оценка клинического течения беременности.
3. Пренатальный скрининг.
4. Консультации терапевта, окулиста.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови (26.03.2009г.):
Гемоглобин – 120 (норма 118 – 166 гр./л.)
Эритроциты – 4,4 (норма 4 – 5 ∙ 1012 /л)