Паспортные данные
1. ФИО: _______
2. Дата и год рождения: 03.06.1991г.
3. Возраст: 18 лет.
4. Адрес: ____________
5. Место работы, должность: ПГУ, студентка.
6. Зарегистрирована в браке.
7. Дата поступления: 25.03.2009г., 12:40.
Жалобы
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли внизу живота справа, тянущего характера, не зависящие от времени суток и не связанные с физической или эмоциональной нагрузкой, иррадиирующие в поясничную область.
Anamnesismorbi
Пациентка отмечает задержку менструации с 31.07.2008г. Самостоятельно использовала тест на беременность (результат положительный). Течение беременности до обращения в женскую консультацию без особенностей. В женской консультации стоит на учете-срок беременности на момент первого обращения к врачу в женской консультации- 10 недель. Срок беременности, установленный при последнем обращении к врачу, - 34 недели; вес 73 кг, рост 172см АД=110/70мм рт ст.
За время наблюдения в женской консультации беременная была проконсультирована следующими специалистами: 10.10.08: терапевт- патология не выявлена; стоматолог - санирована; отоларинголог – без патологии; окулист - без патологии.
Проведенные обследования и их результаты:
· Группа крови А (II)
· Rh «+» (положит.)
· ЗППП (10.10.08) методом ИФА:
Герпес I-II – отр.
Токсоплазмоз – отр.
Хламидиоз – отр.
Микоплазмоз – отр.
RW (11.07.08) – отр.
ВИЧ (11.07.08) – отр.
Гепатит B; C (11.07.08) – отр.
АФП (14.07.08) – 90 Ме/л
ХГЧ (8.07.08) – 105.000
Заключение: патологии не выявлено.
· общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты),
· биохимический анализ крови (сахар крови, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, фибриноген, ПТИ). В анализах отклонений не выявлено.
· УЗИ (22.10.08 г.) Заключение: Беременность 12 нед.
· УЗИ (6.01.09 г.) Заключение: срок беременности 23 нед.
В результате проведенных УЗИ исследований врожденных пороков развития, внутриутробной задержки развития плода и иной патологии не выявлено. Курс психопрофилактической подготовки к родам прошла.
25 марта 2009 года поступила по направлению из женской консультации в связи с появлением периодических тянущих, ноющих болей в нижней части живота, иррадиирующих в поясничную область, длительностью до 10 минут. Госпитализирована в отделение патологии роддома с диагнозом: беременность 34 недели, угрожающие преждевременные роды.
Anamnesisvitae
С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. Условия быта и труда при беременности и до нее удовлетворительные. Перенесенные заболевания в детстве: ОРЗ, грипп, ветряная оспа, краснуха. В 10 лет перенесла воспаление поднижнечелюстных лимфоузлов (лечилась антибиотиками).
Менструальная функция. Месячные начались в 13 лет, были в течение 4 месяцев нерегулярные, кровянистые выделения длились в течение 5 дней, первые 3 дня - обильные. Затем установился менструальный цикл – 28 дней, продолжительность менструации 3-4 дня, редко отмечает умеренную болезненность в первый, второй день, обильность умеренная. Сексуальная функция. Половая жизнь с 15 лет. Настоящий брак является первым для пациентки, замужем в течение 1 года. При половых сношениях болей и кровянистых выделений не отмечала.
Генеративная функция. Первая беременность. В анамнезе – абортов не было. Секреторная функция. Выделения из половых путей – бели. Воспалительных процессов наружных гениталий не было. Зуда и жжения в области вульвы и влагалища не отмечала.
Вредные привычки беременная отрицает. Муж курит в течение многих лет (около 5 лет). Возраст мужа 18 лет (1-й брак).
Аллергоанамнез: непереносимость пенициллина.
Гемотрансфузий не переносила.
Наличие в семье инфекционных заболеваний, туберкулеза, гепатитов, онкологических заболеваний отрицает. Сахарного диабета, гипертонической болезни у родственников не было.
Statusprаesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, конституция нормостеническая.
Рост 172 см, вес 60 кг до беременности, а на момент госпитализации- 73.2 кг. Индекс массы тела составляет 20,3, данный показатель является нормой. Соотношение массы тела и роста по индексу Брока (масса тела, кг / (рост, см – 100) × 100%) составляет 83,3, данный показатель является нормой. Температура тела 36,40С.
Кожные покровы и видимые слизистые влажные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Молочные железы соответствует стадии зрелой груди.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен. Сила мышц сохранена (5 баллов). При пальпации мышцы безболезненны.
Суставы нормальной конфигурации, движения сохранены.
Система органов дыхания
Осмотр:грудная клетка правильной формы (нормостеническая), определяется сглаженность над- и подключичных ямок, умеренная ширина межрёберных промежутков, направление рёбер косое, эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Выпячивания или втягивания межрёберных промежутков при дыхании не отмечается. Западения и выбухания грудной клетки нет. Дыхание ровное, через естественные дыхательные пути, ритмичное, число дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание средней глубины. Движение грудной клетки симметричное с обеих сторон. Тип дыхания грудной. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании-95 см, при глубоком вдохе - 101 см, при полном выдохе-92 см.Пальпация:грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводиться одинаково на симметричные участки.
Перкуссия:при сравнительной перкуссии над различными областями грудной клетки ясный легочный звук на симметричных участках. При топографической перкуссии верхние границы легких спереди на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижние границы легких:высота стояния верхушек легких спереди - 5 см от середины ключицы; ширина полей Кренига - 7 см;нижние границы легких - см. табл.| Справа | Слева | |
| Окологрудинная линия | VI межреберье | - |
| Срединоключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Аускультация:над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов: хрипов, крепитации, шума трения плевры, плевроперикардиального шума не выявлено.
Бронхофония:над симметричными участками грудной клетки одинаковая.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр головы и шеи:патологического румянца, акроцианоза не выявлено. Пульсации сосудов не отмечается. Шейные вены не набухшие, надключичные ямки сглажены. Пляски каротид не выявлено. Синдром Мюссе отрицательный.
Осмотр области сердца: выпячивания области сердца нет. При осмотре области сердца деформации нет. Видимая пульсация в области сердца и надчревной области отсутствуют.
Пальпация:верхушечный толчок находится в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от срединоключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Диастолического дрожания на верхушке и систолического дрожания на аорте не выявлено.
Перкуссия:
границы относительной сердечной тупости:
правая – в IV межреберье по правому краю грудины,
левая – на 1,5 см кнутри от срединоключичной линии в V межреберье; верхняя – по верхнему краю III ребра на 1см кнаружи от левой грудинной линии.
Поперечник сердца 13 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная.
границы абсолютной сердечной тупости:
правая – по левому краю грудины в IV межреберье;
левая – 1см кнутри от срединоключичной линии в V межреберье; верхняя – по верхнему краю IV ребра на середине расстояния между парастернальной и срединоключичными линиями.
Аускультация:тоны сердца ритмичные во всех точках аускультации, частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту.
Первый тон- на верхушке сердца в области проекции митрального клапана (на 1,5 см кнутри от срединоключичной линии в V межреберье) совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, следует после длинной диастолической паузы. Низкий,продолжительный.
Второй тон- во II межреберье справа от грудины (аортальный клапан) и во II межреберье слева от грудины (пульмональный клапан), во время диастолы после короткой паузы.Высокий,продолжительный.
Дополнительные тоны (экстратоны) сердца: III (протодиастолический) тон, IV(пресистолический) тон; а также шумы (внутрисердечные и внесердечные) не выслушиваются.
Исследование сосудов. При осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы наличия пульсации, ригидности и извитости артерий не выявлено.
Пульс 78 ударов в минуту, симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения на обеих лучевых артериях. Дефицит пульса отсутствует. Артериальное давление 110 и 70 мм рт.ст. на левой руке. На правой – 110 и 70 мм рт.ст. Среднее АД= 90 (N). Венозной сети на груди и животе не обнаружено. Вены на нижних конечностях без уплотнений, безболезненные.Осмотр:язык бледно-розового цвета, покрыт белым налетом, трещины отсутствуют. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, геморрагий и изъязвлений нет.
Миндалины не увеличены. Запах изо рта отсутствует. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Живот увеличен за счёт беременной матки в форме продольного овоида. Пеpистальтика не наpушена.